康胜超

河南伊川县人民医院骨科 伊川 471300

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosi，LSS)是临床常见的脊椎退变性疾病，随着社会老龄化加剧，其发病率逐年上升。LSS早期患者无明显症状，随着疾病进展，患者可逐渐出现肢体麻木、腰腿疼痛等症状而影响生活质量[1]。非手术治疗的近期效果确切，但远期疗效并不理想，故对非手术治疗无效的患者建议手术治疗[2]。腰椎后椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)与小切口腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是临床治疗LSS的常用术式[3]。本研究通过病例对照分析，以比较两种术式的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院骨科2019-01—2021-01收治的单节段LSS患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据临床症状、体征和影像学检查结果确诊为单节段LSS。(2)经正规非手术治疗无效，体质量指数<28 kg/m2。排除标准：(1)先天性脊椎畸形，有精神疾病史和腰椎手术史。(2)恶性肿瘤、凝血功能异常，以及重要脏器功能严重障碍的患者。研究共纳入符合上述标准的患者96例，依据不同手术方法分为TLIF组和PLIF组，每组48例。患者均签署知情同意书。

1.2方法术前行影像学检查，明确并定位责任神经根和目标关节突。全麻，患者取俯卧位，常规消毒、铺巾。PLIF组：取后正中8～10 cm纵切口，逐层切开，剥离双侧椎旁肌充分暴露术区。将对应关节椎板和棘突清除，保留骨质。切除黄韧带，将暴露的硬膜囊及神经根牵开，清除软骨椎板及椎间盘，植入骨粒。C型臂X线机透视确定植入位置及深度满意，硬膜囊及神经根减压彻底，植入万向椎弓根钉，安装连接杆固定。置入引流管，缝合切口。TLIF组：取后正中3.0 cm纵切口，逐层切开后将棘旁两侧多裂肌于最长肌间隙分离，充分显露目标关节突，置入椎弓根螺钉。切除关节突及椎板，咬除增生组织，扩大狭窄椎管，解压硬膜囊及神经根。清除椎间盘和软骨终板，打开椎间隙，植入预留骨粒。其余步骤同PLIF组。2组术后均给予抗感染、抗神经根水肿等对症治疗。术后第3 天左右拔除引流管，指导患者进行恢复训练。

1.3观察指标(1)围术期指标：手术时间、术中出血量，以及术后引流量和住院时间。(2)应激反应指标：术前及术后第1天、第3 天采集患者空腹外周静脉血5 mL，离心10 min，取血清，以比色法测定过氧化物酶(GSH-Px)，酶联免疫法进行测定皮质醇(Cor)，放射免疫法测定促肾上腺皮质激素(ACTH)。(3)腰椎功能和疼痛程度：术前与术后1a，采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评估腰椎功能，包含10个项目，共50分。评分越高，表示腰椎功能损伤越严重。以视觉模拟量表(VAS)评估疼痛程度，计0～10分。评分越高，表示疼痛越剧烈。(4)并发症：切口愈合不佳、神经损伤及深部感染、脑脊液渗漏。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围术期指标TLIF组手术时间长于PLIF组，术中出血量和术后引流量少于PLIF组，住院时间短于PLIF组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的围术期指标比较

2.3应激反应指标2组患者术前的应激反应指标水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天、第3天2组患者的GSH-Px水平均较术前降低，ACTH、Cor水平较术前升高，但TLIF组GSH-Px水平高于PLIF组，ACTH、Cor水平低于PLIF组，差异有统计学意义(P<0.05)。同术后第1天比较，术后第3 天2组患者GSH-Px水平升高，ACTH、Cor水平降低，其中TLIF组GSH-Px水平高于PLIF组，ACTH、Cor水平低于PLIF组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 手术前后2组患者的应激反应指标比较

2.4ODI评分、VAS评分2组患者术前的ODI评分、VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。同术前比较，术后1 a时2组患者的ODI评分、VAS评分较术前显著降低，且TLIF组患者的ODI评分、VAS评分低于PLIF组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术前和术后1a的ODI评分、VAS评分比较分)

2.5并发症发生情况TLIF组并发症总发生率低于PLIF组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

单节段LSS发病机制较为复杂，多认为与黄韧带增厚、椎间盘突出，以及骨结构通道变化等因素密切相关[4]。有研究发现[5]，部分LSS患者因伴有腰椎滑脱及腰椎稳定性降低，可引发相应症状，对患者的日常生活造成严重影响。手术是临床治疗单节段LSS的主要手段。开放PLIF的手术切口较大，术野清晰，可为术者提供良好的操作空间。但其术中对椎旁肌的剥离面积较大，因存在损伤肌肉和神经功能的风险，可提高并发症发生率而影响手术效果[6-7]。

随着微创技术的普及开展，小切口腰椎后路减压TLIF因可促进患者术后恢复、缩短卧床时间，极大减少了下肢DVT及压疮的发生率，已广泛用于单节段LSS患者的治疗[8-10]。本研究中，虽然TLIF组因手术切口小而延长了手术时间，但由于术中无需大面积剥离椎旁肌，因此可减少对骨、肌肉、神经等组织的损伤，最大程度保留了腰椎和椎旁肌的完整性、减轻了手术创伤，并促进了患者术后恢复。患者的住院时间短于PLIF组，术中出血量及术后引流量低于PLIF组，差异均有统计学意义。

创伤越大，机体的应激反应越剧烈，因此应激反应可评估机体受创程度[11]。GSH-Px是机体内重要抗氧化酶，可清除过氧化物，保护骨膜结构及其功能，是评估机体抗氧化能力的重要指标。ACTH具有促进肾上腺皮质分泌糖皮质激素的作用，可调节机体内分泌和免疫功能，是机体适应性指标。Cor作为机体敏感性指标，能促进机体代谢，增强机体应激能力。因此应激指标异常程度越高，越不利于组织修复[12]。本研究中，术后第1天、第3天TLIF组患者的应激反应指标，术后1 a时的ODI评分、VAS评分均显著优于PLIF组，差异均有统计学意义；而且2组并发症总发生率差异无统计学意义。充分表明了小切口腰椎后路减压TLIF的良好效果和安全性。其原因在于该术式能减轻机体应激反应程度而缓解机体氧化应激状态。故有助于改善患者的腰椎功能、缓解疼痛程度，并可一定程度减少并发症发生风险。

综上所述，同开放PLIF比较，采用小切口腰椎后路减压TLIF治疗单节段LSS患者，具有创伤小、术中出血量及术后引流量少、患者痛苦轻，以及有助于促进腰椎功能改善、加速病情恢复和安全性高等优势。