苏文丰 王天恩 李建 李文斌 王智勇

郑州大学第一附属医院泌尿外科 郑州 450052

前列腺癌是全球男性发病率与病死率最高的泌尿系肿瘤[1]，前列腺癌根治术是目前治疗局限性和局部进展性前列腺癌最理想的治疗方法。其中腹腔镜[2]和机器人[3-6]前列腺癌根治术因具有手术创伤小、视野开阔、出血少、患者康复快、术后尿控及性功能好、并发症发生率低等优点，已成为目前主要的手术方式。但受多种因素影响，部分患者的肿瘤切除不彻底，导致术后病理标本切缘阳性而造成肿瘤复发和进展影响预后[7]。因此，针对前列腺癌根治术的切缘阳性的影响因素进行分析，具有重要临床意义。本研究通过回顾性分析2019-07—2021-07于我院行前列腺癌根治术的92例患者的临床资料，采用 Logistic 回归分析影响患者术后切缘阳性的影响因素。

1 资料和方法

1.1一般资料收集我院泌尿外科2019-07—2021-07行前列腺癌根治术的92例患者的临床资料。纳入标准：(1)病例资料完整。(2)关键术前检验、检查均在我院进行。(3)术前前列腺MRI、同位素骨扫描、胸片均未见远处转移。(4)均由同一个手术团队完成手术，关键操作细节保持一致，术者具备10年以上丰富的腹腔镜手术和开放手术经验。排除标准：(1)患者病历资料不完整，重要项目缺失。(2)患者确诊存在骨转移或远处器官转移。(3)既往盆腔手术史。(4)患者同时行其他器官手术或多科室联合手术。根据术后病理结果分为切缘阳性组和切缘阴性组。

1.2手术方法全麻，取头低脚高位，取脐下2 cm切口，直视下建立腹膜外空间，置入10 mm Trocar和腔镜。双侧腹直肌外侧缘脐下2 cm分别置入一枚12 mm Trocar，双侧髂前上棘内上方分别置入一枚5 mm Trocar。进入腹膜外间隙后下压膀胱，暴露、离断前列腺耻骨韧带。游离前列腺前面，暴露、缝扎耻骨后血管复合体(dorsal venous complex，DVC)。牵拉气囊尿管，辨别膀胱颈前壁，分别切开膀胱颈前壁和后壁。寻找并切开狄氏筋膜(Denonvillier fascia, DF)前层，分别游离输精管和精囊。在近精囊基底部切开DF筋膜，沿直肠前间隙紧贴前列腺包膜向前列腺尖部钝性分离。分离出前列腺血管束并用Hem-o-lok结扎离断，逐渐分离至前列腺尖部。将前列腺往头侧牵引，暴露并离断DVC，暴露尿道前壁。离断前列腺尖部尿道，将前列腺完全游离。缝合尿道与膀胱颈，止血、冲洗创面，留置腹腔引流管并固定，退出腔镜和Trocar，扩大脐下切口，将标本取出。所有病理标本均完整取出，未行人工切开，完整填写病理化验单，标明前列腺标本左右侧、尖端及底部，并立即送病理科行常规标本固定并行细胞及组织学检查。

1.3观察指标患者基本资料：年龄、体质量指数(BMI)、新辅助治疗。术前相关检查资料：术前PSA水平、穿刺阳性率、穿刺Gleason评分、临床T分期、MRI，前列腺上下径、左右径、前后径、体积。手术相关资料：术式、手术时间、术中出血量。术后病理资料：完整标本的前列腺上下径、左右径、前后径、前列腺体积，以及术后Gleason评分、WHO/ISUP分组、局部侵犯情况、病理T分期。根据既往文献资料对相关因变量进行初步筛选，对信息缺失较大的因素进行剔除。

2 结果

2.1一般资料描述本研究共纳入92例患者，年龄(67.22±7.25)岁， BMI(24.24±3.08)kg/m2。手术均顺利完成，无1例中转开放手术。手术时间(187.54±62.03)min，术中出血量(141.63±194.38)mL。所有患者术后病理结果均为前列腺癌，其中腺泡腺癌90例，导管癌2例。切缘阳性31例(33.7%)，切缘阴性61例(66.3%)。见表1。

2.2单因素分析单因素分析结果显示，初诊PSA、术前PSA、临床T分期、术前Gleason评分、病理T分期、术后Gleason评分的差异均有统计学意义(P<0.05)；年龄、BMI，前列腺体积、横径、垂直径、前后径，以及手术时间、出血量的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的一般资料比较 [n(%)]

2.3多因素Logistic回归分析单因素分析结果显示，初诊PSA、术前PSA、临床T分期、术前Gleason评分、病理T分期、术后Gleason评分具有统计学意义。因有关联性的变量不宜同时纳入多因素分析，所以仅选取术前PSA、术后Gleason评分、病理T分期纳入多因素Logistic回归分析(其中定量资料进行分层并哑变量化后再纳入分析)，结果显示，术前PSA≥20 ng/mL、高级别病理T分期(≥T3a)是前列腺癌根治术后切缘阳性的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 前列腺癌根治术后切缘阳性的多因素Logistic回归分析

3 讨论

对于器官局限性前列腺癌和局部进展性前列腺癌，前列腺癌根治术是最有效的治疗办法之一[8],但术后高切缘阳性率一直是困扰泌尿外科医生的重要难题。切缘阳性可导致病情进展和恶化。张远东等[7]的研究显示，切缘阳性患者中约48.9%未接受进一步干预者发生PSA进展。因此分析和查找导致术后切缘阳性的影响因素尤为重要。

本研究共分析92例行前列腺癌根治术患者的临床资料，经单因素分析发现，2组患者的年龄、BMI、术前是否行内分泌治疗、前列腺体积，以及左右径、垂直径、前后径和手术时间、术中出血量均无差异(P>0.05)。提示这些因素并非切缘阳性的影响因素。而初诊PSA、术前PSA、临床T分期、术前Gleason评分、病理T分期、术后Gleason评分的差异具有统计学意义(P<0.05)。采用多因素Logistic回归分析切缘阳性的影响因素，结果显示，术前高PSA值、术后高病理T分期是前列腺癌根治术切缘阳性的独立危险因素。

PSA是前列腺癌最具有诊断意义的特异性筛查指标[9]，具有快速、简便、廉价等优点[10]，广泛运用于前列腺癌的筛查、监测、分期和预后判断。本研究中，初次诊断PSA平均值为(44.33±115.15)ng/mL，其中切缘阳性组为(84.45±177.78)ng/mL，切缘阴性组为(23.95±55.26)ng/mL。部分患者经确诊前列腺癌后，给予新辅助治疗，PSA在术前均得到不同程度的降低。术前PSA平均值为(5.84±14.50)ng/mL，其中切缘阳性组为(13.32±21.89)ng/mL，切缘阴性组为(2.03±5.97)ng/mL。对初诊PSA与术前PSA 2组数据的差异性进行配对t检验，结果显示两者具有差异(P<0.01)，提示术前运用内分泌治疗可显著降低PSA值。对切缘阳性组和阴性组的PSA水平进行单因素分析，结果显示，初诊和术前的PSA均与术后切缘阳性存在关联，PSA值越高，术后切缘阳性的风险越高。Logistic结果显示，术前PSA水平>20 ng/mL是术后切缘阳性的独立危险因素，与既往相关文献报告基本一致[7,11-12]。因此，对于术前PSA水平较高者，应该注意制定合理手术方案，尽量避免术后切缘阳性。

Gleason评分系统是目前应用最广泛的评价前列腺腺癌的组织学分级系统，是决定前列腺癌患者治疗和预后最强有力的病理因素[13-14]。国外系统性评价也认为，高Gleason评分是术后切缘阳性的危险因素[15]，Gleason评分越高，术后切缘阳性可能性越大。本研究的术前穿刺Gleason评分中，19例Gleason≤6，切缘阳性1例；35例Gleason=7，切缘阳性11例；38例Gleason≥8，切缘阳性19例。术后病理Gleason评分中， 8例评分升级，其中11例Gleason≤6，切缘阳性0例；37例Gleason=7，切缘阳性9例；44例Gleason≥8，切缘阳性22例。采用χ2检验对比穿刺Gleason评分和术后病理Gleason数据的差异性，结果显示，2组数据的差异无统计学意义(P>0.05)。提示穿刺Gleason评分和术后病理Gleason具有较好的相符性，穿刺Gleason评分可以用于评估切缘阳性的危险性，并用于指导手术方案的制定。单因素分析结果显示，切缘阳性组和阴性组患者的术前Gleason评分和术后Gleason评分的差异均有意义。但多因素Logistic分析结果显示，Gleason评分不是切缘阳性的独立危险因素，提示Gleason评分是联合其他相关指标一起影响着患者术后的切缘阳性结果。

T分期是前列腺组织病理学检查分期系统的重要构成部分，在指导术前评估、术后进一步治疗和预后评估中发挥重要作用。其中术后病理T分期是T分期的金标准；术前T分期可以通过彩超、CT和MRI获取，其中MRI的诊断效能最高，准确度可达96.4%[16]。本研究所有患者术前均常规行3.0T MRI进行评估。既往文献资料大多认为T分期是术后切缘阳性的危险因素[11-12,17-19]，分期越高，提示切缘阳性可能性增加。本研究92例患者的临床病理T分期显示，24例≤T2a，阳性2例；40例T2b、T2c，阳性12例；28例≥T3a，阳性17例。病理T分期显示，18例≤T2a，阳性1例；46例T2b、T2c，阳性12例；28例≥T3a，阳性18例。6例患者术后病理T分期较术前升级，采用χ2检验对比术前和术后T分期发现，两者差异无统计学意义(P>0.05)，提示临床T分期和病理T分期基本一致，T分期越高，切缘阳性率越高。单因素分析结果显示，阳性组和阴性组的临床T分期和病理T分期的差异均有统计学意义，将病理T分期纳入多因素分析，结果显示，病理分期≥T3a是切缘阳性的独立危险因素，且呈极强的相关。本研究为单中心回顾性研究，样本量较少，存在一定的选择偏倚和失访偏倚，具有一定局限性。尚需进行多中心、大样本、前瞻性研究进一步证实。

综上所述，初诊PSA、术前PSA、临床T分期、术前Gleason评分、病理T分期、术后Gleason评分与术后切缘阳性存在相关性；PSA值、T分期、Gleason评分越高，切缘阳性率越高。其中术前高PSA值(≥20 ng/mL)和高病理T分期(≥T3a)是前列腺癌根治术后切缘阳性的独立危险因素。提示术者在制定手术方案时应该充分考虑以上影响因素，对于术前PSA高值或T分期较高的患者采取更积极的手术策略和必要的辅助治疗，以避免术后切缘阳性。