隋东江，张晓艳，黄 燕，王 东，熊维维，任明霞，张 倩，刘小静

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，AB）属于非发酵革兰氏阴性杆菌，是引起院内感染的主要病原菌之一，也是我国目前最重要的一种“超级细菌”［1-2］。 随各类广谱抗生素的使用，抗生素耐药性问题日益严重， 这给疾病的治疗带来不良影响，多重耐药AB（Multidrug-resistant AB，MDR-AB）是指对碳青霉烯类、头孢菌素类及氟喹诺酮类这3 类抗菌药物产生耐药性［3］。 而老年患者由于自身免疫力较低、各项机体功能降低，成为MDR-AB 感染的高危人群，其中以肺部感染最为常见，此外由于对老年人用药有一定的局限， 治疗老年患者MDR-AB感染成为临床的一大难题［4］。 头孢哌酮舒巴坦钠是一种广谱复合抗生素，对大多革兰氏阴性菌有较好的效果， 但研究显示MDR-AB 对此药物也出现耐药情况；替加环素是新一代甘氨酰四环素类抗菌药物，在临床上对多种耐药菌均有较高敏感性［5］。 因此， 本研究分析替加环素对老年MDR-AB 肺部感染患者治疗效果。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性分析2019 年1 月~ 2021 年1月解放军空军特色医学中心收治的MDR-AB 肺部感染的老年患者的临床资料。 纳入标准：（1）诊断标准符合《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》［6］；（2）年龄≥60 岁；（3）住院时间＞48 h；（4）替加环素联合头孢哌酮舒巴坦钠治疗5 d 及以上或单用头孢哌酮舒巴坦钠治疗5 d 及以上者；（5）临床相关资料完整者。 排除标准：（1） 合并其他病原菌感染；（2）合并恶性肿瘤者；（3）肝肾功能异常者；（4）难治性耐药菌感染者， 即常规抗感染治疗2 周，临床症状无明显改善， 病程迁延；（5） 临床资料缺失者。 根据以上标准，本研究共纳入150 例患者为感染组， 非感染组则选择同期150 例非MDR-AB 肺部感染的老年患者的临床资料。 将感染组患者根据用药方案的不同，分为观察组（n=78）和对照组（n=72），两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1资料收集 收集感染组和非感染组资料，包括性别、年龄等基本情况，检查前是否使用抗生素、抗生素使用种类（抗生素使用情况），深静脉穿刺、留置尿管、留置引流管、机械通气、气管插管/切开（侵袭性操作），高血压、糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病（基础疾病）等。

1.2.2感染组治疗方法 严密观察两组患者生命体征，维持水电解质、酸碱平衡，给予对照组头孢哌酮舒巴坦钠3 g 加入100 ml 0.9%氯化钠中， 每8 h进行1 次静脉滴注。 观察组在以上基础给予替加环素，第1 天，将100 mg 替加环素加入250 ml 0.9%氯化钠中静脉滴注，第2 天，将50 mg 替加环素加入100 ml 0.9%氯化钠中静脉滴注，每日2 次。 治疗5 d 后若效果不佳， 则根据新的药敏结果调整治疗药物。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效 治疗5 d 后， 评估患者临床疗效标准［7］，痊愈：咳嗽、咳痰等临床症状完全消失，胸部X 线显示肺部阴影消失，实验室检查指标恢复正常；显效：咳嗽、咳痰等临床症状极大改善，胸部X 射线显示肺部阴影基本消失， 实验室检查指标恢复正常；有效：咳嗽、咳痰等临床症状有所改善，胸部X射线显示肺部阴影有所改善，实验室检查指标有所改善但好转不明显；无效：临床症状、胸部X 射线及实验室检查指标无变化甚至是加重。总有效率（%）=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.3.2炎性因子 治疗前和治疗5 d 后， 采集患者空腹静脉血， 检测白细胞计数 （leukocyte count，WBC）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（Procalcitonin，PCT）水平。

1.3.3不良反应 治疗后，统计两组不良反应发生率，包括皮疹、头晕呕吐、血小板减少等。

1.4统计学处理 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 符合正态分布的计量资料以 （±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验；MDR-AB 肺部感染因素采用单因素和多因素logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1MDR-AB 肺部感染的单因素分析 感染组和非感染组性别、年龄、检查前使用抗生素、深静脉穿刺、留置引流管、高血压、心血管疾病比较差异无统计学意义（P＞0.05），抗生素使用种类、留置尿管、机械通气、气管插管/切开、糖尿病及呼吸系统疾病差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 MDR-AB 肺部感染的单因素分析（例，± s）

表1 MDR-AB 肺部感染的单因素分析（例，± s）

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2.2MDR-AB 肺部感染的多因素logistic 回归分析以是否发生肺部感染为因变量，以单因素分析中差异明显的指标为自变量，进行多因素logistic 回归分析，结果显示，抗生素使用种类、留置尿管、机械通气、气管插管/切开、糖尿病是老年患者出现MDRAB 肺部感染的独立危险因素， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 MDR-AB 肺部感染的多因素Logistic 回归分析

2.3两组临床疗效比较 观察组痊愈25 例（32.05%）、 显 效31 例 （39.74%）、 有 效14 例（17.95%）、 无效8 例 （10.26%）、 总有效率70 例（89.74%）；对照组痊愈17 例（23.61%）、显效24 例（33.33%）、 有 效11 例 （15.28%）、 无 效20 例（27.78%）、总有效率52 例（72.22%）。 观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝7.571，P＜0.05）。

2.4两组炎性因子水平比较 治疗前，两组WBC、CRP、PCT 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后， 两组WBC、CRP、PCT 水平均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组WBC、CRP、PCT 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组老年患者炎性因子水平比较（± s）

表3 两组老年患者炎性因子水平比较（± s）

注：与治疗相比，aP ＜0.05

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2.5两组不良反应发生率比较 观察组皮疹3 例（3.85%）、头晕呕吐2 例（2.56%）、血小板减少2 例（2.56%）、总发生率7 例（8.97%）；对照组皮疹1 例（1.39%）、头晕呕吐2 例（2.78%）、血小板减少1 例（1.39%）、总发生率4 例（5.56%）。 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2＝0.644，P＞0.05）。

3 讨论

AB 是一种革兰阴性条件致病菌，会引起机体各脏器感染，也是引起医院感染的主要条件致病菌［8］。MDR-AB 具有较强的抗湿热、抗化学消毒剂及抗紫外线等特点， 可在医院环境中可长期生存； 此外MDR-AB 广泛分布于人体皮肤、胃肠道、泌尿生殖道中，患者的致病环境十分复杂，而老年患者伴有脏器功能不全、抵抗力低下等，在治疗过程中所使用的糖皮质激素或免疫抑制剂会进一步降低患者的免疫功能，进而使机体出现感染的症状［9-10］。单因素结果显示，感染组和非感染组性别、年龄、检查前使用抗生素、深静脉穿刺、留置引流管、高血压、心血管疾病比较无明显差异，抗生素使用种类、留置尿管、机械通气、气管插管/切开、糖尿病及呼吸系统疾病差异明显，提示抗生素使用种类、留置尿管、机械通气、气管插管/切开、糖尿病及呼吸系统疾病可能是影响老年患者发生MDR-AB 肺部感染的因素。基于此，本研究进一步采用多因素logistic 回归分析老年患者MDR-AB 感染的危险因素，结果显示抗生素使用种类、留置尿管、机械通气、气管插管/切开、糖尿病是老年患者出现MDR-AB 肺部感染的独立危险因素。 分析原因：（1）抗生素使用种类：临床上滥用三代以上头孢菌素会使AB 产生选择性压力，进而产生更多MDR-AB 菌株，碳青霉烯类药物过去是治疗MDR-AB 的主要抗菌药物， 但随MDR-AB对这类药物耐药性的增加，敏感性逐渐减弱，此外MDR-AB 还对氨基苷类、头孢类、喹诺酮类药物也有不同程度的耐药性［11-12］。 （2）留置尿管：留置尿管本身也是一项侵入性操作，在插入尿管的过程中及后期的干预中，若操作不当均可能将医院环境中的MDR-AB 带入尿道。 （3）机械通气、气管插管/切开：气管插管/切开会对患者的呼吸屏障产生严重创伤，破坏呼吸道的调温、湿化、过滤等正常生理功能，从而使细菌入侵和存活的概率增加［13］。 （4）糖尿病：机体的免疫系统对体内的菌群具有平衡作用，且不同菌群之间还会相互制约，而糖尿病患者由于机体代谢异常，菌群平衡被破坏，因而更有利于MDR-AB的生长［14］。

替加环素对革兰阳性菌、厌氧菌、革兰阴性菌等具有较好的抗菌活性，能够与细菌核糖体30S 亚基，对细菌蛋白质的合成具有抑制作用，有较大侧链的空间位阻效应，在四环素耐药的细菌中可发挥较好的抗菌作用［15-16］。 本研究结果显示，观察组总有效率为89.74%，明显高于对照组的72.22%，提示替加环素治疗可提高老年感染患者的临床疗效。 本研究结果显示，治疗后观察组WBC、CRP、PCT 水平明显低于对照组，提示替加环素治疗可降低老年感染患者机体的炎性因子水平。 分析原因如下：替加环素可有效杀灭MDR-AB， 解除机体免疫功能抑制，提高免疫球蛋白对细菌的杀伤能力，从而减轻患者机体炎性反应［17］。 本研究结果还显示，两组不良反应有皮疹、头晕呕吐、血小板减少，总发生率比较无明显差异，提示替加环素治疗具有一定的安全性。 既往研究显示，恶心和呕吐是替加环素最为常见的不良反应，但停药后均会发生好转［18］。

综上所述， 老年患者肺部感染MDR-AB 的危险因素有抗生素使用种类、留置尿管、机械通气、气管插管/切开、糖尿病，因此临床应重视这些因素所导致的感染高风险，严格遵循感染控制规范和无菌技术操作， 并按需对MDR-AB 进行筛查， 以阻断MDR-AB 传播途径。 此外，在常规治疗的基础上给予替加环素治疗具有较好的临床疗效，降低机体炎性水平，安全性也较好。