冯惠娟 林 萍

肾功能衰竭(Renal failure，RF)是各种慢性肾脏疾病的终末期阶段，表现肾功能严重损害，体内氮质、代谢废物潴留，无法维持水、电解质、酸碱平衡，病情呈不可逆性进展[1]。维持血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)是挽救RF患者生命，改善生存质量的重要手段，但受MHD复杂性、长期性影响，患者治疗过程中需承受心理、生理、生活及社会各方面压力，心理危机处于较高水平，致使MHD依从性差，影响治疗效果[2]。目前常规护理模式多局限于疾病治疗层面，有关患者社会支持、心理支持的概念尚未达成统一共识，且多数护理人员尚缺乏此方面知识[3]。肾衰患者在治疗过程中会出现多种并发症，对疾病的治疗有很大阻碍。因此，需加强RF行MHD患者心理危机、生存质量相关研究，同时减少并发症的发生。求助者中心疗法是20世纪60年代由罗杰斯首先创立，通过坦诚交流、设身处地理解、表达无条件关注等手段与求助者建立良好咨询关系，以提高求助者自信、自尊，促进其心理成长，可使其积极解决目前甚至将来所面临的问题。揿针疗法又称“埋针法”，是将特制的小型针具固定于腧穴部位的皮内或皮下，较长时间留针的一种方法，具有见效速度快、操作便捷、适用性强、方便患者行动的特点，可以明显减少因肾衰病及其并发症所引起的低血压、高血压病、水肿、胸闷、恶心呕吐、失眠、耳鸣、腰膝酸软等症状[4，5]。本研究首次将求助者中心疗法联合揿针治疗应用于RF行MHD患者中，旨在探究对心理危机、协同增效的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月—2018年5月河南省中医药研究院RF行MHD患者37例作为对照组，选取2018年6月—2019年5月河南省中医药研究院RF行MHD患者37例作为观察组。2组年龄、性别、RF病程、MHD史、MHD频次、最高学历、原发疾病基础资料均衡可比(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 纳入与排除标准纳入标准：符合RF诊断标准[6]；MHD病程≥3个月；预计生存期>1年；具备基础读写能力；知情本研究并签署同意书。排除标准：伴精神、认知障碍者；合并恶性肿瘤疾病者；伴心肝肺等其他脏器严重功能不全者；自理能力严重受限者；合并严重并发症者。

续表1 2组患者一般资料比较 (例，%)

1.3 方法

1.3.1 对照组予以常规护理方法，内容包含肾功能衰竭及血液透析基础知识、维持血液透析必要性、饮食护理、体质量控制、用药指导、血管通路护理、针对性心理调适、日常活动指导等。

1.3.2 观察组于常规护理基础上予以求助者中心疗法联合揿针治疗，包括：(1)求助者中心疗法：①促进设身处地理解的技术(建立良好护患关系)。护理人员真诚、热情、礼貌、平等地接待患者，认真倾听患者主诉，一开始即让患者感受到无条件积极尊重；以保护患者隐私、无条件接纳与信任等行为表达对患者尊重；与患者交谈过程中，护理人员通过目光接触、点头、微笑等面部表情、躯体语言表达对患者话题及情感的关注；以身体姿势、面部表情、声音等言语、非言语交流方式表达对患者内心体验的理解，如护理人员了解到，患者因维持血液透析费用昂贵而自我感受负担较重，认为会导致家属嫌弃，而感到痛苦、绝望，并对维持血液净化治疗效果持怀疑态度，依从性较差，护理人员应设身处地体验患者经历与感受，理解、同情、安慰患者，从而使患者愿意将心理体验向护理人员诉说。②坦诚交流技术(和谐护患关系的促进)。护患关系建立初始阶段，患者对护理人员存在一定怀疑、抵触情绪，护理人员应充分理解患者冲突心理，与患者坦诚交流，同时护理人员换位思考，设身处地体验患者经历与感受，并借助言语或非言语形式反馈给患者，验证是否与患者产生共鸣；通过护理人员的共情，使患者感到被理解、被接纳，从而促进护患关系发展，促进彼此理解及更深入交流。③表达无条件积极关注技术(增强患者自尊与自信，激发其求生存、谋发展、获超越的内在力量)。随着坦诚交流的深入，护理人员在倾听过程中无条件积极关注患者闪光点，即患者言语、行为积极、光明、正性方面，及时予以指出、肯定，增强患者自尊感，使得自我价值提升，从而拥有改变自己内在动力；同时肯定患者成功经验，鼓励、引导其进行思维尝试，进一步鼓励患者自省，自身体验中形成自我价值观，建立价值标准，并对事理进行价值判断，从而构建独立人格；鼓励患者在今后生活实践中，可随机应变，培养自我成长能力，从而达到自我实现的人生境界。(2)揿针治疗：针刺前对埋针部位皮肤严格消毒，医者用一手固定所刺部位的皮肤，另一手夹住揿针直刺入皮内，按压固定。在太阳、印堂、内关、曲池、三阴交、太冲等穴位行针，每天按压3～5次，每次2～3 min，强度以自己能耐受为度。

1.4 观察指标(1)对比2组透析充分性。整体尿素清除率(kt/v)、平均尿素浓度(TACerea)、蛋白质分解代谢率(PCR)。公式：kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×UF/W计算。ln为自然对数；R=透析后BUN/透析前BUN；t为1次透析用时(h)；UF为超滤量(L)；W为透析后体质量(kg)。TACerea=[(C1+C2)TD+(C2+C3)ID]/2(TD+ID)。C1、C2分别代表透析前后BUN水平；C3代表下次透析前BUN水平；TD代表透析用时；ID代表2次透析间隔。PCR=2.03×ΔC+0.16。ΔC=透析前BUN水平-透析后BUN水平。(2)对比2组护理前、护理6个月后心理危机(Mishei评分、SOC-13评分)。Mishei评分量表包括25个条目，内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.80，各维度分别为0.65～0.84；重测信度为0.85，各维度分别为0.64～0.84，内容效度为0.95，所有条目采取5级评分法，1～5分依次为非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意，25～125分，得分越高提示疾病不确定感越强。SOC-13评分量表包括意义感、可控制感、可理解感3维度，13个条目，采取1～7级评分法，13～91分，得分越高，心理一致感水平越好。(3)2组护理前、护理6个月后以生活满意度量表评估生活满意度。包括生活满意情况(LSR)、生活满意指数A(LSIA)、生活满意指数B(LSIB)，得分越高提示生活满意度越高。(4)2组护理前、护理6个月后以自我效能感量表(CD-SES)测自我效能感。包括疾病信息获取、运动、与医生交流、社会支持、疾病管理等方面，每项赋值1～10分，得分越高提示自我效能感越强。(5)2组均采取纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)测护理满意度。按得分95分为非常满意；76～94分为满意；57～75分为一般；38～56分为不满意；<37分为非常不满意。护理满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 透析充分性2组kt/v、PCR、TACerea对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组肾衰竭患者透析充分性比较 (例，

2.2 心理危机护理前，2组Mishei评分、SOC-13评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)。护理6个月后，2组Mishei评分均降低，观察组低于对照组；SOC-13评分均升高，观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组肾衰竭患者心理危机比较 (分，

2.3 生活满意度护理前，2组LSR、LSIA、LSIB评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；护理6个月后，2组LSR、LSIA、LSIB评分均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组肾衰竭患者生活满意度比较 (分，

2.4 自我效能感护理前，2组疾病信息获取、运动、与医生交流、社会支持、疾病管理等评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；护理6个月后，2组疾病信息获取、运动、与医生交流、社会支持、疾病管理等评分均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组肾衰竭患者自我效能感比较 (分，

2.5 护理满意度观察组护理总满意度高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组肾衰竭患者护理满意度比较 (例，%)

3 讨论

RF行MHD患者随角色转变，其原有正常生活方式改变，不仅给日常生活造成极大不便，且需承受心理、躯体等多方面痛苦[7]。因此，临床需从心理、疾病等多方面施护确保患者一直处于健康状态，但常规护理模式一味灌输健康知识，未充分重视护患关系建立及患者心理需求，护理效果一般[8]。

求助者中心疗法是一种人本主义代表人物罗杰斯创立的心理咨询技术，其从来访者视角出发，强调个体的自我概念，认为经历与自我概念间的不协调是造成心理失调的主要因素，通过设身处地理解、坦诚交流、表达无条件积极关注等过程可促进个体心理成长[9]。刘婷等[10]研究显示，对不同时期乳腺癌患者心理干预中应用求助者中心疗法可提升干预效果，进一步缓解心理压力。《素问·离合真邪论》记载:“吸则纳针，无令气忤，静以久留”。揿针疗法是属于针灸疗法中的一种，其作用机制从人体是一个有机的整体出发，五脏六腑与机体皮表是通过经脉沟通的，而穴位是经脉的重要组成部分。治疗时将针体揿入皮下，起到穴位按摩、疏通经络的作用，促进器官血液循环。根据患者病情需要，辨证选择不同的穴位，作用于相应的器官，可以起到调阴与阳、精气乃光、合形与气、使神内藏的作用[11]。本研究结果显示，护理6个月后观察组Mishei评分低于对照组，SOC-13评分高于对照组(P<0.05)，不适症状相对对照组明显减少。MHD存在较多不良反应、并发症，部分患者缺乏症状管理、疾病管理相关知识，无法妥善处理；MHD费用高，部分患者对疗效期望值过高，若效果未达预期，催生内耗；部分患者因疾病存在较强的自责感、内疚感等自我感受负担等均为诱发心理危机，表现疾病不确定性强，心理一致感差[12-14]。本研究也发现，RF行MHD患者护理前普遍存在不同程度心理危机。本研究在护理服务中强调真诚、热情、礼貌、平等地接待患者，确保患者可感受到被积极尊重，可初步建立护患信任关系，激发患者表达内心情感、疑问的兴致，便于为后期护理服务埋下良好铺垫。此外，有患者错误地认为MHD治疗费用昂贵可能会造成家属嫌弃，自感绝望、痛苦，对MHD持怀疑态度，表现依从性较差，影响整体透析效果[15]。王晶等[16]对MHD患者实施个体化健康管理可提高水钠控制依从性。本研究护理人员与患者交流过程中以点头、目光接触、微笑等积极躯体语言予以正性暗示，当了解到患者存在对家属误解时，设身处地体验患者感受及经历，予以同情、理解、安慰，可使患者“苦”有所诉，有效宣泄不良情绪，同时予以积极引导，回顾MHD获益，可显著改善心理状态，确保MHD整体透析效果。

自我效能感是个体对自身执行某个行为能力强弱的主观判断，有研究显示，MHD患者因生活方式改变，加之长期受疾病影响，自身生理机能偏弱，存在自我否定等情况，表现自我效能低，甚至对生活失去希望[17，18]。本研究结果显示，实施求助者中心疗法能显著提高RF行MHD患者自我效能及生活满意度(P<0.05)。分析主要原因：求助者中心疗法联合揿针治疗中采用坦诚交流技术能减轻或消除患者对护理人员怀疑、抵触情绪，同时充分理解患者心理冲突，坦诚交流，积极指出患者闪光点，不断增强自尊感，可提升自我价值，继而获取自我改变的内在动力[19]；同时向患者描述健康行为所带来生命健康的美好情景，协助其积极建立正确的生活态度，重新建构独立人格，并鼓励在此后生活实践中尽量尝试力所能及的事情，培养自我成长能力，继而达到自我实现的人生境界[20]。揿针疗法可以改善患者的不适症状，操作简单便捷，起到行气活血、疏通经络、促进代谢的作用。特别是对慢性顽固性疼痛, 在不影响患者活动下给予持续性的刺激和治疗, 相对于传统针灸固定模式, 有着明显的优势。揿针治疗对疾病的治疗起到了互补的作用，在临床上，求助者中心联合揿针治疗可以更好地改善肾衰竭患者的症状。在本研究施护中体会到求助者中心疗法并非是针对患者采取固定的干预步骤朝着某一目标进步，而是通过坦诚交流予以积极暗示以不断促进患者心理成长。因此，施护中需将每一个患者作为一个完整的个体系统，从整体性出发确保个体系统能保持、重新获得稳定性改善。

综上可知，利用求助者中心疗法联合揿针治疗在RF行MHD患者中能有效缓解心理危机，提高自我效能感，减少并发症，确保透析充分性，最终提升生活满意度及对护理服务认可度。