董育珠，杜倩，陶丽，韩鹃，陈晓敏，张雷*

1 重庆医科大学附属第三医院药剂科，重庆 401120；2 重庆医科大学附属第三医院重症医学科，重庆 401120；3 深圳华大基因股份有限公司，深圳 518000

重症感染是全身性感染导致的以器官功能损害为特征的临床综合征，是世界范围内危重症患者死亡的重要原因[1-2]。危重症患者常常合并血流动力学不稳定、全身炎症反应综合征、白蛋白水平变化、肝肾功能障碍等病理生理改变，并且越来越多的患者接受如连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、体外膜肺氧合等有创治疗。相关治疗可影响抗菌药物的药动学（pharmacokinetic，PK）参数，如表观分布容积、血浆清除率等，进一步改变药物在感染部位的暴露量[3]。因此，按照标准剂量经验给药常导致抗感染疗效欠佳、不良反应增加，最终导致治疗失败、延长住院时间、增加病死率等不良结局。所以，有必要在重症患者中开展治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM），并依据抗菌药物药动学/药效学（pharmacokinetic/pharmacodynamic，PK/PD）理论优化抗感染治疗方案，指导抗菌药物在重症患者中的精准给药，进而实现临床疗效的最大化以及不良反应和耐药风险最小化。

重症患者合并多种疾病，免疫功能低下，且接受多种有创操作，细菌、真菌感染风险高，常需经验性联合使用抗菌药物，以覆盖医院常见的革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌[4]。本院常用的联合治疗方案中常选择万古霉素、利奈唑胺覆盖革兰阳性菌，哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南覆盖革兰阴性菌，伏立康唑、氟康唑覆盖真菌。本研究旨在利用液相串联质谱技术（liquid chromatography tandem-mass spectrometry，LC-MS/MS），通过内标法同时测定接受抗菌药物联合治疗的患者血样中的血药浓度，结合抗菌药物TDM靶值和PK/PD靶值指导抗菌药物剂量调整，进一步探究本院重症患者常用的6种抗菌药物（万古霉素、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、伏立康唑、氟康唑）的TDM靶值和PK/PD靶值达标情况，为今后制定重症感染患者的初始抗感染治疗方案提供更多临床经验和科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

根据研究设计选取本院2021年3月～2022年3月期间入住重症监护病房并接受血药浓度监测的危重症患者，均接受万古霉素、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、伏立康唑、氟康唑6种抗菌药物中的2～3种药物联合治疗，最终纳入患者26例。通过医院信息系统（HIS）收集患者诊断、性别、年龄、体重、肌酐清除率（creatinine clearance，Ccr）、病原学结果等信息。其中，男性19例，女性7例；平均年龄（62.00±19.18）岁。患者的首发感染类型主要为肺炎（52%）、其次为腹腔感染（28%），其中7例患者合并脓毒症或脓毒症休克。患者接受的联合治疗方案见表1。本研究经本院伦理委员会批准[伦理批件号：2020年科伦审第（13）号]。本研究患者均知情并签署知情同意书。

表1 患者联合治疗方案

1.2 血药浓度监测

由临床医师结合患者感染严重程度、药敏结果、肝肾功能情况和药品说明书，制定患者初始联合抗感染治疗方案；由驻科临床药师根据患者联合抗感染方案设计给药顺序和采样方案；由管床护士根据采样方案采集患者静脉血1～2ml于分离胶促凝管。联合使用的抗菌药物均达稳态后（稳态判断标准见相关治疗药物监测指南建议和药品说明书），在联合用药的一个给药间隔内，采集每例患者3～4份血浆样本，标本需尽量覆盖联合药物的峰浓度（peak concentration，Cmax）和谷浓度（trough concentration，Cmin）以及分布相浓度。谷浓度于给药前15～30min采集，峰浓度于输注完成后15～30min采集，分布相浓度于输注完成后2h采集。待样本血液凝固后，采用5920 R离心机（Eppendorf公司）3000r/min（4℃）离心15min，4℃冷藏，样本寄送至深圳华大临床检验中心进行血药浓度检测。

1.3 TMD靶值和PK/PD靶值确定

根据目前抗感染药物TDM领域相关权威指南和证据[5-9]，制定本研究纳入的抗菌药物的TDM靶值和PK/PD靶值（见表2）。依据非房室模型理论和经典药动学公式计算患者的药时曲线下面积与最低抑菌浓度的比值（AUC0～24/MIC）[10-11]和游离血药浓度超过最低抑菌浓度的时间占整个给药间隔的百分比（f%T>MIC）[12]。

表2 6种抗菌药物的TDM靶值和PK/PD靶值

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0和R软件对数据进行统计分析。符合正态分布的连续变量以±s表示；非正态分布的连续变量以中位数（IQR）表示。

2 结果

2.1 病原学结果

本研究中纳入的26例患者住院期间均接受病原学送检，共计检出病原菌134次。其中，检出单一病原菌患者2例，其他患者均检出多种病原菌。粪肠球菌、肺炎克雷菌和白色假丝酵母菌分别是检出次数最多的革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌（2.24%、11.94%和10.45%），而鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌是检出最多的非发酵菌（10.45%和8.21%）。见表3。

表3 病原学监测结果

2.2 6种抗菌药物血药谷浓度和PK/PD指数分布范围

本研究共纳入26例患者的100份血浆样本（根据病原学结果，每例患者采集样本3～4份），获得万古霉素、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、伏立康唑、氟康唑6种抗菌药物的共计204个血药浓度-时间数据。万古霉素CminIQR和利奈唑胺的Cmin（±s）分别是9.76mg/L（6.78～20.09mg/L）和（11.67 ± 6.87）mg/L。哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、伏立康唑和氟康唑的CminIQR分别是24.72mg/L（6.07～68.27mg/L）、2.12mg/L（1.42～6.87mg/L）、6.00mg/L（2.93～11.18mg/L）和 18.38mg/L（11.18～34.99mg/L）。

万古霉素AUC0～24/MIC IQR和利奈唑胺的AUC0～24/MIC（±s） 分别是 308.98（184.71～634.91）和（112.01±69.94）。伏立康唑和氟康唑的AUC0～24/MIC IQR分别是1010.50（314.09～1751.35）和1723.65（768.99～4344.99）。而哌拉西林/他唑巴坦和美罗培南的f%T>MIC IQR分别为69.90%（31.33%～142.61%）和121.81%（39.48%～200.34%）。

2.3 6种抗菌药物血药浓度和Ccr的关系

探究血药浓度和患者Ccr的关系发现，万古霉素、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦和美罗培南的血药浓度与患者Ccr具有明显相关性，Ccr<60ml/min的患者血药浓度高于Ccr≥60ml/min的患者血药浓度（见图1）。但本研究未发现伏立康唑和氟康唑的血药浓度与患者Ccr的相关性。

图1 6种抗菌药物血药浓度和肌酐清除率的关系

2.4 6种抗菌药物的TDM靶值和PK/PD靶值达标情况

6种抗菌药物的TDM靶值和PK/PD靶值达标情况见表4，TDM靶值和PK/PD靶值总体不达标率分别高达45.28%和55.36%。其中，万古霉素、哌拉西林/他唑巴坦和美罗培南的TDM靶值与PK/PD靶值不达标率均在50%以上。利奈唑胺和氟康唑的TDM靶值和PK/PD靶值超标率均在60%以上，且使用氟康唑的6例患者的PK/PD靶值均超标，超标率为100%。6种抗菌药物中，伏立康唑靶值达标情况最好，其TDM靶值和PK/PD靶值达标率分别为60.00%和100.00%。

表4 6种抗菌药物的TDM靶值和PK/PD靶值达标情况

3 讨论

3.1 重症感染患者经验性联合治疗开展TDM的必要性

重症患者常合并脓毒症或脓毒症休克等危及生命的严重感染，已有多项研究证实抗感染治疗延迟与病死率增加有关，针对最可能的病原菌快速启动经验性抗感染治疗是降低重症感染死亡率的关键[13-15]。联合使用2种或2种以上不同抗菌药物以经验性覆盖可疑的革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌，是目前重症监护病房常用的经验性治疗策略。研究表明联合用药可能具有潜在的协同效应，可增加细菌根除率并降低产生耐药性的风险[16]。

重症患者复杂的病理生理学变化和CRRT等多种治疗操作可影响抗菌药物PK/PD特征，使临床决策抗感染治疗极具挑战性。本研究结果显示，纳入的6种抗菌药物在本院重症患者中的TDM靶值和PK/PD靶值总体不达标率分别高达45.28%和55.36%，而靶值超标导致药物过暴露的比例分别为30.19%和21.43%。这与纪文焘等[17]的报道一致，因此目前包括《拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南》在内的多部指南推荐在重症患者中开展TDM，以避免抗菌药物的暴露不足和过暴露[18]。

3.2 TDM靶值和PK/PD靶值对临床用药的指导意义

对于万古霉素等抗菌药物而言，其TDM靶值Cmin和PK/PD靶值AUC0～24/MIC具有较好的相关性。因此在临床实践中，依据抗菌药物TDM靶值监测Cmin是目前最常用的监测抗菌药物体内暴露量的方法。该方法由于采血次数少、患者接受程度高等优点，在国内外各大医院广泛应用。然而，对于哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南等β-内酰胺类药物，其Cmin靶值和PK/PD靶值的关系尚未完全阐明，目前尚不明确依据哪种靶值指导抗菌药物剂量调整更优。本研究纳入接受2～3种抗菌药物联合治疗的重症患者，采集其谷浓度、峰浓度和分布相浓度，利用LC-MS/MS法同时测定2～3种抗菌药物血药浓度，进一步利用非房室模型理论计算抗菌药物PK/PD指数值，可对比抗菌药物TDM靶值和PK/PD靶值达标差异。研究结果如表4所示，针对纳入本研究的6种抗菌药物而言，同一抗菌药物在同一患者中的TDM靶值和PK/PD靶值达标情况并不一致。3例接受利奈唑胺治疗患者的TDM靶值均未达标，而其PK/PD靶值均达标。同样，接受氟康唑治疗的6例患者的PK/PD靶值均超标；若以TDM靶值为指标，则有1例患者达标。在TDM靶值和PK/PD靶值达标率的比较中，本研究所纳入的样本量过少，可能造成偏倚，未来需要纳入更大样本量的研究来阐明TDM靶值和PK/PD靶值之间的关系，以及关联TDM靶值和PK/PD靶值达标率与疗效和不良反应的关系。所纳入的样本量少导致尚未观察到靶值达标情况和抗感染疗效的关系也是本研究的局限性之一。

3.3 6种抗菌药物的血药浓度分布范围和用药分析

从万古霉素、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、伏立康唑、氟康唑的Cmin分布范围和PK/PD指数分布范围可以看出，本院重症监护病房常用的6种抗菌药物在重症患者中的血药浓度差异较大。尽管已经依据患者Ccr调整初始抗感染治疗方案，对于万古霉素、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦和美罗培南等主要经肾脏排泄的药物而言，经Ccr进行剂量校正后的血药浓度与患者Ccr仍然具有明显相关性（见图1），但尚未观察到氟康唑有此类趋势，推测可能与纳入的样本量少有关。上述结果提示，在制定重症患者抗感染策略时需参考除Ccr以外的更多影响因素。根据目前的研究进展[19]，基于群体药动学模型制定初始给药方案值得临床推广。

综上所述，本院临床常用的6种抗菌药物在重症患者中的TDM靶值和PK/PD靶值达标率均较低，抗菌药物使用剂量普遍存在低暴露和过暴露情况，有必要在此类患者中开展TDM，为精准调整给药剂量提供参考。在条件允许时，可利用LC-MS/MS法同时测定2～3种抗菌药物血药浓度，以最少的采血点获取最多的血药浓度-时间数据，同步计算PK/PD靶值协助精准给药。

合理用药科普

抗菌药物联合用药

（一） 联合用药的目的

为扩大抗菌谱、协同抗菌，提高临床疗效、减少或延缓耐药性的产生，减少毒性和不良反应。

（二） 联合用药的意义

抗菌药物在临床应用最广泛，主要用于感染性疾病。目前，2种或2种以上药物同时或先后使用，已成为抗感染中常采用的联合用药措施。联合用药时会出现药物之间的相互作用，其结果为无关、相加、协同、拮抗等。

合理的抗菌药联合应用可产生协同作用或相加作用：

①发挥药物的协同抗菌作用，以提高临床疗效。

②延迟或减少耐药菌的出现。

③联合用药可扩大抗菌范围，适合混合感染或不能作细菌学诊断的病例。

④联合用药可减少个别药剂量，从而减少药品不良反应。

（三） 联合用药的管理规定

①非感染性疾病不需要使用抗菌药。

②单一药物可有效治疗的感染不需要联合用药。

③联合用药宜选用具有协同或相加作用的药物。

④联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。

⑤联合用药后药品不良反应可能会增加，需特别注意。

摘自《常见病联合用药手册》