李孟阳，屈瀚

平煤神马医疗集团总医院麻醉与围术期医学科，平顶山 467000

髋部骨折为较严重的骨骼损伤疾病，老年人为高发人群。外科手术为髋部骨折治疗的首选方法，可快速纠正骨骼畸形，恢复关节功能，缓解疼痛。但有统计数据显示[1]，老年患者髋部骨折手术后3天内谵妄发生率达5%～50%。麻醉方式、麻醉剂及其使用剂量等是老年患者髋部骨折术后出现谵妄的相关因素[2]。瑞马唑仑为新型静脉麻醉药，具有起效迅速、消退快、呼吸循环功能抑制作用小等优势，广泛用于老年和高危手术患者麻醉诱导[3]。但目前关于瑞马唑仑预防术后谵妄的研究报道较少。基于此，本研究选取120例老年髋部骨折手术患者，观察不同剂量瑞马唑仑对术后谵妄的预防作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月～2021年7月在本院接受髋部骨折手术的患者120例，采用随机数字表法分为对照组（30例）和观察组（90例），观察组根据剂量分为低剂量（0.25mg/kg）组、中剂量（0.30mg/kg）组和高剂量（0.35mg/kg）组，每组30例。各组性别、年龄、体重指数等一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性（见表1）。本研究经本院医学伦理委员会批准（伦理批件号：2020-015）。本研究患者知情并签署知情同意书。

表1 各组患者一般临床资料比较 n=30，±s

表1 各组患者一般临床资料比较 n=30，±s

组别 剂量（mg/kg） 男性/女性（例） 年龄（岁） 体重指数（kg/m2）对照组 — 17/13 71.03±4.13 21.57±2.13观察组低剂量组 0.25 16/14 69.84±4.05 21.60±1.97中剂量组 0.30 17/13 69.92±3.91 21.55±2.02高剂量组 0.35 15/15 69.98±4.16 21.84±2.10 χ2/F值 0.409 0.239 0.095 P值 0.261 0.371 0.326

纳入标准：①≥60岁以上老年患者。② X射线诊断为单侧髋部骨折者。③ 美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级者[4]。

排除标准：① 有髋骨或股骨骨折史、长期慢性疼痛史和长期服用镇痛药物者。② 语言沟通障碍，无法完成评分者。③ 术前合并精神分裂症、癫痫、帕金森病者。④有严重高血压、糖尿病及器官功能衰竭者。⑤预期生存时间不超过24h者。

1.2 治疗方法

所有患者常规禁食8h、禁饮4h，术前不用药，入室后开放静脉通道，接入V6多参数监护仪（深圳诺康医疗科技股份有限公司）常规监测心电图、血压、心率、平均动脉压、氧饱和度等指标，并使用脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测仪（柯惠有限责任公司）监测患者意识状态。使用7800麻醉系统[通用电气医疗系统贸易发展（上海）有限公司]进行操作。

（1）麻醉诱导方案：① 对照组：丙泊酚乳状注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842， 规 格 20ml︰200mg）1.0mg/kg+依托咪酯乳状注射液（ 江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20020511，规格 10ml︰20mg）0.15mg/kg。② 观察组：低、中、高剂量组分别静脉注射注射用甲苯磺酸瑞马唑仑[江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20190034，规格36mg（按瑞马唑仑C21H19BrN4O2计）]0.25、0.30mg/kg和0.35mg/kg。各组均在1min内给药完成，待患者BIS≤60，给予罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188，规格2.5ml︰25mg）0.6mg/kg＋枸橼酸舒芬太尼注射液[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，规格5ml∶250μg （按C22H30N2O2S计）]0.4μg/kg，无肌松条件下行可视喉镜气管插管，连接麻醉机行机械通气，潮气量8～10ml/kg，氧流量1.5L/min，呼吸频率10次/min。瑞马唑仑组补救方案：若插管前患者BIS>60，则给予瑞马唑仑0.05mg/kg静脉注射，仍不满意可重复操作，但每次给药间隔应超过1min，最多不超过3次；若给药3次后仍BIS>60，则加用丙泊酚或依托咪酯补救诱导。

（2） 麻醉维持方案：使用盐酸右美托咪定注射液[江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，规格 2ml︰0.2mg（按 C13H16N2计）]0.3～0.5μg/（kg·h） +丙泊酚乳状注射液4～12mg/（kg·h）＋注射用盐酸瑞芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格1mg（按C20H28N2O5计）]6～12μg/（kg·h）＋罗库溴铵注射液0.06～0.12mg/（kg·h）维持麻醉，手术结束前15min停止泵注右美托咪定，手术结束即刻停用所有麻醉剂。术中维持氧饱和度98%～100%、呼气末二氧化碳分压35～45mmHg，BIS 40～60。

1.3 观察指标

（1）记录麻醉诱导开始至BIS≤60时间及插管前BIS值。

（2）分别于术前和术后24h和72h使用简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）评估患者认知功能，该量表包含记忆、定向、语言能力等5个维度测试，评分0～30分，评分越低提示认知损伤越严重。

（3） 谵妄发生率：记录术后7天内患者谵妄发生率，谵妄诊断标准[5]：① 急性起病，病情波动。② 注意力不集中或不注意。③ 思维无序。④意识水平改变。同时存在① ② ，加上③ 或④任意1项，即可诊断为谵妄。使用谵妄评定量表（confusion assessment method，CAM）评估谵妄严重程度，20分以下提示该患者没有谵妄，20～22分提示该患者可能有谵妄，22分以上提示该患者有谵妄。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.00软件进行数据统计分析。计量资料以x±s表示，比较采用独立样本t检验或配对t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 各组患者基线资料比较

各组骨折部位、ASA分级等基线资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表2。

表2 各组患者基线资料比较

2.2 各组患者术中麻醉效果比较

观察组各组诱导至BIS≤60时间均较对照组缩短，且低、中、高剂量组诱导至BIS≤60时间两两比较具有统计学差异（P<0.05）；各组插管前BIS值无统计学差异（P>0.05）。见表3。

表3 各组患者术中麻醉效果比较 n=30，x±s

2.3 各组患者手术前后MMSE评分比较

各组术前MMSE评分比较无统计学差异（P>0.05）；对照组术后24h和72h的MMSE评分均较术前降低（P<0.05）；而低、中、高剂量组仅术后24h的MMSE评分低于术前（P<0.05）；低、中、高剂量组术后24h和72h的MMSE评分均高于对照组（P<0.05）；低、中、高剂量组术后24h和72h的MMSE评分两两组间比较无统计学差异（P>0.05）。见表4。

表4 各组患者手术前后MMSE评分变化比较 n=30，x±s，分

2.4 各组患者谵妄发生情况比较

低、中、高剂量组术后3天谵妄发生率分别为10.00%（3/30）、6.67%（2/30）、6.67%（2/30），均低于对照组（20.00%，6/30），具有统计学差异（P<0.05）；且低、中、高剂量组CAM评分低于对照组（P<0.05）；观察组各亚组间谵妄发生率及CAM评分均无统计学差异（P>0.05）。见表5。

表5 各组患者谵妄发生率及CAM评分比较 n=30

3 讨论

术后谵妄是老年患者术后常见的神经系统并发症，会导致患者术后恢复时间延长、治疗费用增加，甚至诱发痴呆、增加患者病死率[6]。术后谵妄诱因复杂，包括年龄、术前认知功能储备、麻醉用药、麻醉深度、手术时间、术中并发症以及疼痛等[7]。目前，术后谵妄主要以预防为主，术中麻醉剂的选择和使用剂量尤为关键。既往研究指出[8]，通过合理优化麻醉药物组合方案和调整麻醉剂量能有效降低术后谵妄发生，减轻谵妄严重程度。

瑞马唑仑可作用于γ-氨基丁酸A型受体，增加神经元细胞膜氯离子通道开放频率，增加氯离子内流，使膜内外电位差加大而形成超极化，从而降低神经细胞兴奋性，抑制中枢神经元电活动，发挥镇静作用[9]。同时，瑞马唑仑还具有起效快、半衰期短、体内蓄积少及心血管抑制作用少等优势，有利于患者术后快速恢复自主运动能力，缩短患者术后住院时间[10]。本研究中，观察组各亚组诱导至BIS≤60时间均较对照组缩短，且低、中、高剂量组诱导至BIS≤60时间比较具有统计学差异。提示瑞马唑仑用于老年髋部骨折手术可达到麻醉所需镇静深度，且缩短麻醉诱导时间，并存在剂量依赖性，这与刘文斌等[11]的研究结果相近。分析原因可能是与瑞马唑仑的药动学优势密切相关，其经非特异性酯酶水解代谢，产物经肾脏排泄。相关研究指出[12]，瑞马唑仑给药后血药浓度可在约1min达到峰值，患者可在5min左右失去意识丧失，而在停药后约20min恢复警觉。因此，能快速发挥镇静作用，达到麻醉所需麻醉深度。

此外，本研究结果显示，低、中、高剂量组术后24h和72h的MMSE评分均高于对照组，且低、中、高剂量组术后3天谵妄发生率（10.00%、6.67%、6.67%）均低于对照组。表明相较于丙泊酚+依托咪酯麻醉诱导方案，瑞马唑仑能减轻患者术后认知功能损伤，促进患者术后快速恢复意识，这与瑞马唑仑半衰期短、在体内蓄积量小及蓄积时间短有关。究其原因：① 瑞马唑仑缩短阻滞起效时间，能减轻手术创伤引起的机体氧化应激反应及内环境紊乱，减少对大脑耗氧量的影响，从而避免大脑短暂性缺氧，降低谵妄发生风险。② 瑞马唑仑代谢快、蓄积量小，是预防术后谵妄的重要原因。③ 瑞马唑仑有利于维持血流动力学稳定。这与钱焕丽等[13]的研究结果相符。

综上所述，瑞马唑仑复合全身麻醉在老年髋部骨折手术中的应用，能缩短麻醉诱导时间，减轻认知功能损伤，预防并减轻术后谵妄症状。考虑到瑞马唑仑对术后谵妄的防治作用有剂量依赖性，0.25mg/kg剂量安全性更高。

合理用药科普

谵妄的典型表现

（一） 基本症状

谵妄的基本症状为意识模糊、认知障碍，伴睡眠-觉醒周期紊乱和精神运动性不安。表现为意识障碍、行为无章、注意力不集中等。通常起病急，病情波动明显。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。

（二） 临床表现

①定向障碍：谵妄患者中，时间和地点定向障碍非常普遍，在相对清晰的间歇期会出现波动。人物定向障碍通常发生在对医生或护士，较少发生在亲近的家庭成员身上，罕见自我定向障碍。

②注意缺陷：保持注意方面存在障碍，通常注意力容易转移或难以集中。

③记忆损害：短期和长期记忆都受损。从谵妄中恢复后，一些患者对整个过程失去记忆，部分患者对某些经历会有岛状的记忆。

④认知障碍：通常是错觉或幻觉，可以是听觉或视觉的，但后者更为常见。幻觉可以是简单的视幻觉或复杂的幻觉。震颤谵妄典型的表现是常与生动形象的视幻觉或错认相联系。恐怖性的、形象生动的、逼真的幻视为其特征表现。

⑤思维和语言障碍：常有思维形式的障碍、言语散漫、不连贯、片段的妄想，常见被害妄想。被害观念可以导致暴力行为，以及对工作人员造成意外的伤害。

⑥情感不稳：可表现为焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快。

⑦精神运动障碍：许多谵妄患者在精神运动行为方面会出现改变，表现为高活动性、低活动性或混合性。低活动性患者表现情感淡漠、嗜睡，常被误诊为“抑郁”。高活动性谵妄中，患者表现为激越、高警觉性和精神运动性兴奋。

⑧睡眠、觉醒周期紊乱：非常普遍，从失眠到24h内睡眠觉醒周期完全解体，伴随白天和夜间片断的小睡或昏昏欲睡不等。夜间外部线索的减少会增加定向障碍而导致激越，表现为夜间症状加剧。恢复正常的睡眠周期是治疗的主要目标。

摘自中国医药信息查询平台