邢忠诚 (徐州医科大学附属医院临床学院/淮北市人民医院耳鼻咽喉科，安徽 淮北 235000)

鼻眼相关内镜手术的风险控制主要在于避免对视神经、眼动脉、眼肌的直接损伤，而这些重要结构在眼球后眶内均被眶筋膜所包绕，因此，术中保持眶筋膜完整，在眶筋膜外切除相关病变，可有效保障手术的安全性[1]。近期我科收治了1例典型的有眼眶外伤史的老年鼻腔息肉患者，该患者术后出现鼻眼相关并发症，请眼科会诊分析原因并进行评估后，对该患者给予相应治疗，本文现总结相关治疗经验教训，以期为该类疾病的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，59岁，因“双侧鼻塞反复加重2个月”入院，无眼球运动障碍及复视，患者入院后完善相关检查，副鼻窦冠状位CT(图1)提示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎；双侧鼻腔内异常密度影充填(息肉？)；眼眶右侧壁凹陷(陈旧性骨折？)。

a:眼眶骨折;b:息肉与骨折眶壁粘连并突入眶内

1.2 方法

患者入院2 d后于全身麻醉下行鼻内窥镜下鼻内病损切除术+鼻内窥镜下鼻中隔成形术+鼻内窥镜下多个鼻窦开窗术，术中见右侧中鼻道及筛窦区充满息肉样肿物，谨慎切除肿物后可见纸样板缺失、眶内脂肪脱出；创面出血较剧烈，电刀止血后仍有渗血，明胶海绵覆盖眶内脂肪止血，左右鼻腔分别填塞膨胀海绵1根，摘除组织送病检，术毕安返病房。患者回病房后不久出现视物重影现象及右侧眶周血肿，进而右侧眼球内收受限。追问病史，患者自述20多年前眼部受过外伤。遂请眼科会诊，进行眼科详细体检，除复视、右侧眼球内收受限及右侧眶周血肿，未发现眼部其他阳性体征；眼科医生根据患者病史及术前检查结果进行分析，术后视物重影、右侧眼球内收受限，不排除眼内直肌受电刀热损伤、挤压伤可能，术中筛窦区出血、电凝止血均可引起眼内直肌水肿、肿胀及运动障碍，建议保守治疗，予以消炎、营养神经治疗，必要时可进行手术。

2 结果

患者术后予以激素消肿，营养神经对症处理；术后1周患者诉眼部症状改善不明显，依然存在复视及右侧眼球内收受限，予以眼眶CT冠状位及横轴位复查(图2)；术后第6天，眼眶CT示右侧眼眶内侧壁骨质不连续、右侧眼内直肌形态不整、密度不均、局部连续性欠佳，左侧眼眶诸壁未见明确骨质异常。术后保守治疗1个月患者眼部症状亦无明显改善。

a:双眼左视眼球位置;b:双眼右视眼球位置;c:CT示内直肌受损

3 讨论

该患者术后出现眼科并发症，右侧眼内直肌受损，眼眶右侧壁凹陷，详细阅读患者术前鼻窦CT，不排除陈旧性骨折，可能患者20多年前眼眶受损后，眶壁骨折断续，不排除眼内直肌亦受损，但眼内直肌代偿良好，不影响眼球功能。患者术前鼻窦CT示右侧眼内直肌形态不整，鼻腔内肿物与眶内脂肪、右眼内直肌相接触，术后病理示鼻内病损切除标本为鼻腔息肉，间质疏松水肿，不排除息肉与眶内脂肪及内直肌粘连可能。该病例值得吸取的教训是，手术之前应当认真完善相关术前检查，对于疑似问题，需请相关专业科室会诊，应详细询问患者既往史，尤其是与本次手术相关的外伤史、手术史。手术过程中为求鼻腔病损清除彻底，手术器具难免与眶内容物接触，造成损伤。鼻眼相关手术时，鼻窦术腔内必须充分止血，清楚暴露筛窦眶纸板、蝶窦、眶尖部等结构[2]；鼻窦囊肿伴有眶内并发症的手术中，囊壁的顶壁和外侧壁可不予处理，防止因其与周围重要组织或血管粘连，撕拉时造成并发症[3-4]。本病例手术过程中如不处理眶内脂肪与内直肌相接处肿物，避免过度撕拉，减少出血，清楚暴露视野，避免电凝损伤眶内容物，亦应为可行手术方式。