鼻窦内窥镜手术的研究进展

2014-08-30谢寒冰

中国医药科学 2014年14期

关键词：鼻窦

谢寒冰

[摘要] 鼻窦内窥镜手术技术的迅速发展，是鼻科学领域的重大进步，把传统的根治性或破坏性手术改变为功能性手术，鼻窦炎的治疗发生了根本性的变化，手术范围更逐渐扩展到眶尖、眶内、颌面、颅底，本文就鼻窦内窥镜手术的开创与发展、与鼻窦外科疾病、鼻眼、鼻颌面、鼻颅底相关性疾病的研究进展做一综述。

[关键词] 鼻窦；内窥镜手术；鼻眼相关；颅底

[中图分类号] R765.9 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）14-30-04

鼻窦内窥镜技术最初是在治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉基础上发展起来的，鼻窦内窥镜手术的兴起把鼻科学推向了一个崭新的阶段，随着鼻窦内窥镜手术器械的不断完善，技术不断延伸，手术适应证已经扩展到鼻眼相关、鼻颌面相关及鼻颅底相关区域，与传统的鼻窦手术方式相比，鼻窦内窥镜手术具有更直观、更安全，更科学，更微创的特点。现将其研究进展综述如下。

1 鼻窦内窥镜手术在国内的开创与发展

传统的治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉方法已有100余年的历史，20世纪70年代末，奥地利科学家Messerklinger发明了鼻窦内镜并应用于临床，80年代，美国的Kennedy教授创立并提出了功能性内窥镜鼻窦手术，1986年国内的赵绰然主任率先将鼻内镜技术用于鼻腔、鼻窦疾病的检查和诊断。翌年，许庚，韩德民教授将功能性鼻内镜鼻窦外科理论和技术引进国内，逐步完成了手术解剖学，形态学，影像学，诊断学等研究内容，确立了鼻窦内窥镜外科的基本术式。在他们的推广下，全国各地已经具备条件的一些医院陆续开展了功能性鼻内镜鼻窦手术，1994年，《内窥镜鼻窦外科学》出版[1]，它反映了当时国际鼻内镜手术发展的潮流，成为国内鼻科医生开展鼻窦内窥镜手术的重要理论基础与实践参考资料。此后国内权威的医院先后举办多期的鼻窦内窥镜手术学习班，培养并在全国范围内建立了一支鼻内镜手术的专业队伍，对促进鼻内窥镜手术在国内的开展起了积极的推动作用，成功开展了国外发达国家开展的全部手术类型，并创新性的开展了一些国外尚未涉猎的高难度手术内容。根据鼻窦内窥镜手术发展的需要，1995年5月，在天津召开了全国首届鼻内窥镜学术研讨会，同年12月，国内的鼻科学者制定了我国第一个鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的“诊疗评定标准”：FESS-95广州标准，最终确定为全国执行的标准，命名为海口标准并执行到现在，对起步不久的我国鼻窦内窥镜外科技术的规范化应用具有重要的引导意义[2]。2001年开始，国内鼻窦内窥镜微创外科学逐渐成熟，鼻窦内窥镜手术的发展和CT扫描技术的进步，使慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗发生了根本性的变化，通过鼻窦内窥镜手术及相关的规范化治疗，使慢性鼻窦炎、鼻息肉的一次手术治愈率已经可以达到90%～95%[3-7]，甚至运用娴熟的鼻窦内窥镜手术逐步拓展到鼻眼相关疾病、鼻颌面相关疾病和鼻颅底相关疾病，据文献报道国内运用鼻内镜经筛窦、蝶窦脑脊液瘘修补术、垂体瘤切除术，鼻腔泪囊手术，内镜下鼻窦外伤骨折整复术，鼻窦肿瘤切除等[8-10]。

2 鼻窦内窥镜手术治疗鼻窦外科疾病

2.1 鼻-鼻窦炎症性疾病

传统的上颌窦手术方法是柯-陆式（Caldwell-Luc）手术，即行经口腔入路清除上颌窦内的病变黏膜及下鼻道开窗引流术，清除上颌窦内的黏膜后会严重改变上颌窦腔内生理引流的方向，有可能导致下鼻道开窗处与上颌窦自然开口与形成“环形引流”，在一定程度上干扰和破坏了鼻腔、鼻窦的正常通气引流，虽然能清除病变，但是反过来又容易引起鼻窦炎，是鼻窦内镜技术发明前的权宜手术方法，这种手术的临床效果不佳已为公认。传统的筛窦手术历来有争论，主要是术中有严重的并发症，或借助于头灯及额镜经鼻内做筛窦切除，或先行柯-陆式手术将上颌窦打开，然后切除上颌窦内壁进入筛窦，还有就是由鼻侧切开进入。传统的蝶窦手术则或经鼻侧切开进入，或经筛窦进入，损伤较大。传统的额窦手术主要以鼻外手术为主，行鼻外切口，切除额窦底壁，病变黏膜，前筛房等，以切除病灶和牺牲部分健康组织达到引流目的，损伤大且面部遗留瘢痕。与传统的鼻窦手术强调根治性切除不同，功能性鼻窦内窥镜手术（FESS）注重的是根据病变的程度，在准确、彻底清除不可逆病变的基础上，尽可能地保留鼻腔和鼻窦内正常的黏膜和结构，通过纠正鼻腔及鼻窦的解剖异常，以期手术后重新形成相对正常的鼻腔鼻窦的通气引流，促使鼻腔、鼻窦黏膜的形态和生理功能恢复，维护鼻腔鼻窦的局部微环境，以达到依靠鼻腔鼻窦自身生理功能的恢复来治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉，防止复发。功能性内窥镜鼻窦手术的重点是窦口鼻道复合体，实践证明，通过手术清除窦口鼻道复合体的病变，恢复正常的鼻窦通气引流，可以使一些过去认为是不可逆的上颌窦、额窦炎消退或恢复，而不需要做根治性黏膜切除，这是今后鼻窦内窥镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎的基本原则和主要方法。经过不断的总结与探索，鼻窦内镜外科技术日渐娴熟，鼻-鼻窦炎、鼻息肉及鼻腔鼻窦内炎症性疾病的治愈率较高，据报道可达90%～95%[3-7]，鼻窦内窥镜手术的先进性具体表现在：（1）手术入路科学，精确性明显提高，避免过多损伤正常组织，在修正鼻腔鼻窦解剖学异常的基础上，彻底清除病变，重建鼻腔、鼻窦通气引流，尽量改善或恢复鼻腔鼻窦的正常功能；（2）新型手术器械、材料的使用。电动切割系统、低温等离子技术、新型可吸收、生物相容性好的止血材料、保湿功能良好、能促进上皮愈合的填塞材料，减少了手术中的出血和损伤，促进手术后黏膜上皮化、减少粘连。（3）随着对鼻-鼻窦炎病理本质认识的加深，强调合理化的综合治疗和围手术期处理的必要性，规范化治疗的概念逐渐形成，特别是：鼻用糖皮质激素在手术后的长期使用，抗菌药物的小剂量、短期使用，抗过敏药物的使用，黏液溶解促排药物，鼻腔冲洗，术后不易过早过频对术腔进行干预，对减充血剂的使用要严格限制等一系列临床规范化原则已经成为共识，同时强调应针对不同的病变或手术后病人的恢复情况进行个体化治疗。（3）对儿童慢性鼻-鼻窦炎手术适应证应严格限制，强调阶梯性治疗方案：药物治疗，PESS手术前的外科干预，经鼻内镜鼻窦微创手术。12岁以下原则上不宜手术。endprint

2.2 鼻中隔偏曲及鼻出血

鼻中隔偏曲是常见病，可能与许多鼻部疾病有关，如：鼻窦炎、鼻息肉、真菌性鼻窦炎等，修正和处理鼻腔解剖学异常和相关病变是保证鼻窦内窥镜手术疗效的重要措施之一，比如鼻中隔偏曲矫正。在鼻窦内窥镜的引导下行鼻中隔偏曲矫正术，可以看清相关结构，准确操作，尤其是深部偏曲的矫正，缩短了手术时间，减少术中出血，避免过多损伤黏膜造成鼻中隔穿孔。鼻出血则是临床上常见的急症，传统的鼻腔填塞方法，效果不理想，鼻内镜技术的成熟，为鼻出血的检查、诊断和治疗提供了先进的技术手段，便于快速明确出血部位后止血（包括填塞、微波、激光、低温等离子等），尤其是深部止血更显示出鼻窦内窥镜的优势，对于顽固性鼻出血，更便于在直视下寻找出血点，尤其是鼻腔深部的出血点如下鼻道后端，尤其是穹隆顶部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部、鼻中隔后下部及蝶筛隐窝[11-12]，更能准确有效地止血，避免盲目填塞止血，加重鼻黏膜的损伤，造成鼻出血的反复发作。

2.3 鼻窦良性肿瘤

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤常发生在鼻腔外侧壁、筛窦和上颌窦，其特点是病变侵及范围虽然很广泛，但并不向深部组织侵及，肿瘤组织与正常或炎症鼻窦黏膜间界清晰[13]，所以手术切除并不复杂，关键是术后容易复发，多次手术后部分易恶变，复发与手术技术及肿瘤生物学行为有关，因此，术中彻底清除病变组织，降低术后复发率是关键。传统的方法是行鼻侧切开术，此术式损伤大，且遗留面部瘢痕，给患者造成一定的心理创伤；而在鼻窦内窥镜下手术和（或）联合上颌窦前壁开窗，其最大的优点是能在直视下全方位彻底清除鼻窦内肿瘤组织，尤其是对肿瘤根基的彻底清除，而保留鼻窦黏膜，使术后的复发率明显低于其他手术方式。

2.4 鼻咽的疾病

腺样体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要原因之一，既影响生长发育，造成面骨发育障碍，还会引起鼻窦炎和中耳炎，并引起慢性中毒及反射性神经症状，一经确诊，应尽早施行腺样体切除，以使症状改善，营养及发育状况尽快趋于正常。传统的腺样体切除及刮除手术方法无法直视术野，有一定的局限性和盲目性，不但容易造成腺样体组织的残留，还容易损伤咽鼓管和咽壁，而且不利于术中快速止血，而在鼻窦内窥镜手术下可看清腺样体及其周围的关系，可配合使用电动切割器外，能直视下较为彻底的切除肥大的腺样体，避免损伤咽鼓管圆枕，并能彻底止血，减少并发症的发生。鼻咽纤维血管瘤手术的关键是如何彻底切除瘤体，防止术中、术后大出血及出现严重并发症。由于该肿瘤的病理特点及与周围解剖关系复杂，部位深在且具局部扩张性，术中很难通过手术技巧进行有效止血，而一度被视为鼻窦内窥镜手术的禁忌，随着影像介入技术的开展，一些学者已经成功进行鼻窦内窥镜下切除鼻咽纤维血管瘤[14]，在术前做好对供应肿瘤的血管进行栓塞、结扎，并进行激素及瘤体硬化等治疗，科学设计手术途径，术中注意控制血压、减少出血，运用电动切割器械精密操作，尽可能快速、彻底切除肿瘤。这些措施的目的是彻底切除瘤体，减少出血、防止出现术后并发症及肿瘤复发。在做好上述充分准备的基础上，对于切除Ia、Ib、Ⅱ期的病变，经鼻内进路是可以完成的，周兵[15]采用鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术效果显著；而对于ⅡbⅡc的病变手术涉及到翼腭窝、翼下窝的处理，手术难度大，需谨慎选择[9，16]。

2.5 鼻外伤、鼻眼相关、鼻颌面相关的疾病

如外伤、炎症、肿瘤等，由于鼻与眼在解剖学上虽只一板相隔，但客观存在着多种疾病，从耳鼻咽喉视角去认识和研究这些疾病，并按疾病将其系统化和理论化，创建起了鼻眼相关外科学。由于内镜经鼻入路提供了比传统手术入路更好的视觉效果，减少了并发症，提高了疗效，且不需作面部切口等，所以在鼻眼相关疾病的治疗方面，内镜经鼻入路逐渐取代了大多数其他手术入路，成为处理鼻眼相关疾病的主流入路。经鼻窦内窥镜手术治疗鼻眼相关疾病，其最佳适应证有：损伤性视神经病变（视神经减压术）、眶后血肿（经鼻或鼻窦清除术）、内分泌性突眼（眶减压术）、慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞（泪囊鼻腔造口术）、鼻眶相关的占位性病变处理（如筛窦囊肿或很难判断起源的巨大的鼻窦囊肿，均可采用内镜经鼻入路切除）、鼻眶外伤及炎症性病变的处理（如击出性骨折、急性球后视神经炎）等。李源等[17]先后提出鼻窦内窥镜下视神经减压的手术适应证是球后视神经重症病例；肖勇等[18]采用鼻内窥镜经筛蝶窦径路行视神经减压术效果显著；1990年，Kennedy等介绍了采用内镜经鼻入路治疗内分泌性突眼（Graves）的经验，王晓侠[19]等经鼻内窥镜眶减压术治Graves病取得了良好效果；周兵等[20-21]认为鼻窦内窥镜下鼻腔泪囊造孔术治疗慢性泪囊炎在恢复泪道通畅功能方面同样具有良好的效果，更符合现代外科手术的微创要求。对于较大的上颌骨囊肿（侵及鼻腔、鼻底、上颌窦者），有学者行鼻内镜下鼻腔开窗引流，相对传统的经唇龈切口手术操作简单，术中出血极少，对患者损伤较小，术后恢复快，疗效好[22]。

3 鼻窦内窥镜手术的拓展及其延伸

张秋航[23]概括了鼻内窥镜外科技术的延伸与进步已经在鼻眼相关、颅底外科中显示了优越性，近年来，用鼻内镜技术治疗颅底外科的疾病已扩展到包括：鼻颅底良恶性肿瘤、脑膜脑膨出、鼻眼颅底复合外伤修复、脑脊液鼻漏、岩尖胆脂瘤、侵犯颅底的鼻窦囊肿、蝶鞍斜坡区常见肿瘤如垂体瘤、颅咽管瘤、脊索瘤等，其中脑脊液鼻漏修补术及垂体瘤切除手术是比较成功的经典鼻内镜颅底手术[24]。运用鼻内镜外科技术治疗垂体瘤的优点在于组织损伤小、视野清晰、可直视病变、手术操作简单、时间短、可避免在颅底操作的盲目性和控制副损伤，降低手术风险等[25]，手术后恢复快，现在经蝶窦垂体瘤手术通常由鼻科和神经外科医师共同完成；脑脊液鼻漏修补术，手术的关键是确定漏口的部位，鼻窦内窥镜下可根据局部解剖位置，进行细致有序的检查，对确定判断漏口的位置有很大的帮助，韦孟灵等[26]认为在鼻内镜下进行脑脊液鼻漏修补，比传统的经颅或者鼻外入路脑脊液漏修补术来说术野清晰、更安全、创伤更小、成功率高（报道有超过 90% 的成功率），避免了开颅手术带来的颅内并发症；但也有学者持反对意见，认为鼻内镜下手术存在视觉和操作盲区，如对位于额窦顶部、后壁侧部、额隐窝及蝶窦外侧壁隐窝的脑脊液鼻漏难以修复[27]。endprint

总之，随着科学研究的不断加深，临床经验的不断积累，鼻窦内窥镜外科技术的不断发展，器械不断更新、改进、完善，鼻窦内窥镜手术的适应证及手术范围将会进一步扩展，可以说，鼻窦内窥镜技术在一定程度上更新了一些眼科、颌面外科和颅底外科的治疗手段，因此，熟悉鼻窦内窥镜下鼻眼及鼻颅底解剖学的标志及神经血管的走行，掌握鼻眼、鼻颅底的影像学的诊断技术和处理各种病变的外科技巧，不断丰富围手术期处理和手术并发症处理的经验，才能开展该领域的手术，给患者带来尽可能好的预后。

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