袁赵 郑昂

肝门静脉高压症(portal hypertension，PHT)是由于肝硬化病人肝组织结构异常而导致门静脉压力升高，PHT最为常见的两种并发症为食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)和脾功能亢进，而EGVB因发病急且病情凶险，病死率极高。如何快速有效的对其进行诊治显得尤为重要[1]。目前，对于此类并发症，临床主要采用脾切除联用贲门血管离断术[2]。随着腹腔镜及内镜技术的发展，腹腔镜行脾切除及经内镜下套扎序贯硬化剂(endoscopicvariceal ligation and sclerotherapy，EVLS) 栓塞食管胃底曲张破裂出血的静脉可有效治疗门静脉高压症[3]。本研究分析腹腔镜下脾切除术联合EVLS治疗对门脉高压症病人的疗效及对其血流动力学及预后的影响。

对象与方法

一、对象

2015年8月～2018年1月收治PHT病人91例，依照治疗方式分为研究和对照组，其中研究组46例，男28例、女18例；年龄35-58岁，平均年龄(42.2±9.0)岁；食管曲张静脉分级：重度27例，中度19例；肝功能Child-Pugh分级：A级41例，B级5例；对照组45例，男30例、女15例；年龄32-61岁，平均年龄(43.5±8.8)岁；食管曲张静脉分级：重度29例，中度16例；肝功能Child-Pugh分级：A级39例，B级6例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)术前均确诊为PHT；(2)均有脾大、脾亢及上消化道出血史，且食管静脉曲张≥Ⅲ级；(3)家属签署知情同意书。

二、方法

1.治疗方法：对照组：给予腹腔镜脾切除术联用贲门周围血管离断术。建立气腹并置入戳卡，采用超声刀将脾下级充分暴露，这时将脾动脉主干分离，而后游离周围韧带，并用腹腔直线切割闭合器离断脾蒂行脾切除。采用超声刀将胃曲张静脉及胃左血管静脉离断，最后将食管及其周围可见的曲张静脉离断。研究组：运用腹腔镜下脾切除术联合内镜下序贯套扎及硬化剂治疗，首先进行脾切除(方式同对照组)，术中同时进行胃镜下食管曲张静脉套扎术，根据套扎情况可予以补充套扎，套扎治疗结束。1周后进行内镜复查，并根据静脉曲张情况进行硬化剂注射治疗。

2.评估指标：(1)围术期指标；(2)血清炎性指标:包括肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6及C反应蛋白(CRP)；(3)手术前后血流动力学指标：包括门静脉压(PVP)、门静脉内径(PVD)、门静脉血流量(PVF)及门静脉血流速度(PVV)；(4)术后半年Child-Pugh评分[4]及MELD评分[5]的差异情况。

三、统计学分析

结果

1.两组病人围术期指标的差异情况比较见表1。术后研究组病人的围术期指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组围手术期指标比较

2.两组病人手术前后相关血清炎性指标差异情况比较见表2。 结果表明，术后研究组病人的相关血清炎性指标均较对照组改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人手术前后相关指标比较

3.两组血流动力学指标水平比较见表3。结果表明，术后研究组血流动力学指标均较对照组改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组血流动力学指标比较

4.两组病人术后半年Child-Pugh评分及MELD评分差异情况比较见表4。结果表明，半年后，两组病人的Child-Pugh评分及MELD评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组病人术后半年Child-Pugh评分及MELD评分差异情况比较

讨论

肝硬化病人多合并大量腹水、门静脉高压及侧支循环建立等多种并发症，对于门脉高压病人，切除脾脏可有效消除脾亢进，同时还能缓解门脉高动力循环状态。目前，临床上逐渐应用腹腔镜行脾切除，其微创、安全有效[6]。当门静脉压超过正常值时可逐渐形成食管胃底静脉曲张，且当门脉压超过侧支循环所能承受的最大压力时，此处血管极易导致破裂出血而发生EGVB，而对于此类门脉高压症病人，目前临床常采用传统的断流术治疗，但此术式创伤较大，且术后可导致病人的胃动力下降，同时发生门脉血栓几率极高。EVLS治疗EGVB的疗效甚好[7]。本研究分析腹腔镜下脾切除术联合EVLS治疗对门静脉高压症病人的疗效及对其血流动力学及预后的影响。

本研究结果显示，术后研究组的术中出血量、术后腹腔引流量、术后肛门排气时间、清醒率及术后住院时间均优于对照组，与离断术比较，EVLS损伤较小，胃肠道功能术后恢复快，且门静脉系统血栓等术后并发症发生率明显降低[8]。术后应激反应不可避免，而此反应程度与病人的预后程度密切相关[9]。本研究结果发现，术后研究组血清炎性指标及血流动力学指标改善明显，提示EVLS较断流术更为微创，此与相关文献报道一致[10]。本研究结果显示，术后研究组血流动力学指标明显改善，此从血流动力学方面进一步体现了EVLS的优势[11]。我们对两组病人术后半年Child-Pugh评分及MELD评分比较发现，半年后两组Child-Pugh评分及MELD评分无明显差异。

综上所述，腹腔镜下脾切除术联合EVLS治疗对门静脉高压症病人的疗效更佳，不仅可减轻病人的炎性反应，同时对其血流动力学影响较小，且不影响预后。