邵广强 庞大志 张吉天 刘智海 刘茹太洋 王红霞

目前，自发性气胸病人行胸腔镜肺大疱手术是胸外科常见的手术之一，手术中切除肺大疱需要用到直线切缝闭合器，费用很高，对病人是一个沉重的负担，也不利于手术的开展。我们主要介绍低成本胸腔镜手术治疗自发性气胸的安全性和可行性，对比常规胸腔镜直线切缝闭合器切除肺大疱。

对象与方法

一、对象

2014年4月1日～ 2020 年5月30日我院胸外科收治原发性气胸并且行胸腔镜手术120例，男95例，女 25例，平均年龄31.5岁。纳入标准：年龄18～80岁；胸片X线检查肺压缩超过30%；术前CT检查或者术中探查确定存在肺大疱；无凝血功能障碍，均签署手术知情同意书。排除标准：心肺功能差，难以耐受全麻手术；继发性气胸。按照术中是否应用低成本胸腔镜手术方法分为两组，低成本组43例，胸腔镜手术中运用推结器打结结扎肺大疱；常规组77例，术中使用胸腔镜直线切割闭合器处理漏气的肺大疱。两组基本资料比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组胸腔镜手术治疗自发性气胸病人的人口特征及临床资料比较

二、方法

1.手术方法：患侧第4或者第5肋间腋前线至腋中线之间切开1.5～2.0 cm的单孔切口，作为腔镜观察孔及操作孔，或者在第4肋间腋前线及第6肋间腋前线分别作0.5 cm的切口及第6肋间腋后线作1.2 cm的切口，置入30° 5 mm胸腔镜，腔镜下观察并寻找肺大疱，如果观察欠佳可结合膨肺试验评估漏气处。(1)低成本组：明确漏气处后左手持腔镜用分离钳，右侧持长尖钳，夹持肺大疱后置入十号丝线双重结扎。为了保证胸腔镜下结扎的效果，我们设计了1种腔镜下的打结方法，称之为“缠绕式高张力打结法”。具体过程如下:胸腔镜下将丝线缠绕在需要打结的肺大疱，丝线两端等长牵拉至胸腔外；在胸腔外像平常一样丝线打一个外科结，把绳子的两端缠绕在左手的食指和无名指上；用推结器将外科结向前推入胸腔镜内，在结扎的目标处紧紧结扎。需要注意的是，就像原位打结，用推结器固定线结，真正把线结扎紧的张力来自于左手的食指和无名指，两个手指的配合能够很好地把力量传递到结扎处组织，这样也可以确切地结扎组织，同时最大限度的避免切割丝线从而折断丝线，避免推介器误伤周围的组织或者血管；把结拧紧后，用同样的方法打第二个结。这种打结方法的优点是：在线结处可以施加更大的力，使结更紧更牢；施力方式依靠手指带动缆绳动作，不依靠推结器的前推，不存在推结器打滑造成意外伤害的危险。(2)常规组：明确漏气处后左手持腔镜用分离钳，右侧持卵圆钳，确定切割缝合的路径后使用直线切割闭合器完成切除肺大疱。上述操作完毕后仔细观察结扎处或者切割闭合处是否牢靠，然后往胸腔内倒入温生理盐水，嘱咐麻醉医生膨肺，测试有无漏气，如果无漏气，则根据病人情况进一步行胸膜固定术(选择性)，留置胸管(选择性)，结束手术。

2.观察指标：包括手术时间、术后胸腔引流管留置时间、术后住院时间、手术及相关耗材合计费用、住院总费用、术后并发症发生率及气胸复发率等指标。

三、 统计学方法

采用stata15软件进行数据分析，计量资料不符合正态分布，以均数(25%区间，75%区间)，也就是Mean(IQR)表示，计数资料用例(%)表示，两组之间的比较采用非参数检验或χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

所有病人均顺利完成手术，术中未出现大出血，无中转开胸病例，围术期无死亡或严重并发症。低成本组与常规组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，平均值及IQR值分别为81分钟(50,101分钟)和93分钟(65,109分钟)；两组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，平均值及IQR值分别为18.2 ml(5,20 ml)和14.4 ml(5,20 ml)。试验组与对照组术后胸腔引流量比较，差异有统计学意义(P<0.05)，平均值及IQR值分别为128 ml(10,130 ml)和198 ml(75,280 ml)；两组术后引流管留置时间、术后住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组住院总费用、手术及相关耗材费比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。两组术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)，例数及百分比值分别为4(9.3%)及3(3.9%)。其中，试验组中并发症4例均为术后少量漏气，其中3例术中行胸膜固定术。术后给予观察及加强负压抽吸气体，2例自愈，2例加做多西环素0.4 g胸腔内注入进行药物性胸膜固定术。对照组2例为术后少量漏气，术中均有行胸膜固定术，术后给予观察及加强负压抽吸气体后，2例均自愈。对照组中1例为渗血，血性胸腔积液引流增多，止血药物无效，再次手术探查止血。门诊随访和电话随访1年，查看影像资料，评估有无气胸复发。两组术后气胸复发的例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，例数及百分比值分别为2(4.65)和1(1.3)。

表2 两组胸腔镜手术治疗自发性气胸病人的临床效果比较

表3 两组胸腔镜手术在治疗自发性气胸病人的费用比较

讨论

胸腔镜手术伤口小，手术时间短，疼痛轻，康复快速，大家更加容易接受胸腔镜手术[1-5]。但胸腔镜手术及手术相关的高值耗材(例如胸腔镜直线切割闭合器)费用不菲[6-12]。即使是胸外科最普通的气胸手术，手术费用也比较高。目前，为了降低医疗费用，减少医疗资源浪费，国家正在探讨按疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRGs)的医保支付方式[13]。高昂的手术费用很大的程度上是因为胸腔镜手术没有采用常用的结扎缝合方法，而是使用直线切缝闭合器来完成肺大疱切除。一旦使用直线切割闭合器，随着需要处理的肺大疱增多，使用的高值耗材越多，相关的费用也随之增多。有研究表明，在胸腔镜手术的过程中，有些医生觉得胸腔镜下打结和缝合技术并不完善或者并不安全，术中需要把肺大疱拉近操作孔或拉至操作孔或拉出操作孔用手直接结扎或缝扎后做机械摩擦的胸膜固定术[14-16]。

胸腔镜手术如何在保证安全有效的前提下，降低手术成本，降低病人负担，是一个亟待解决的问题。我们医院胸经过长时间探索，独创低成本胸腔镜手术方法，并应用在胸外科大部分手术上，例如肺叶切除手术中结扎支气管、肺动脉及肺静脉。手术成功的关键是胸腔镜下结扎的牢靠性及安全性。我们在常规腔外打结的基础上进行改进，开发了1种新的打结方法，我们称之为“缠绕式高张力打结法”。“缠绕式高张力打结法”借助的是普通的丝线及可重复消毒使用的推结器，非常牢靠地结扎病变的肺大疱组织。

本研究结果表明，与常规胸腔镜手术使用直线切割缝合器械相比，大大降低手术相关耗材的费用及住院的整体费用，缩短术后胸腔引流管留置时间及手术后住院时间，手术操作时间及操作难度、手术并发症均没有增加。

本方法有以下优点：(1)该方法安全性高，应用范围广，对于靠近血管或者纵隔面的肺大疱，可以实行精准的点对点结扎，可以处理直线切缝闭合器到达不了的地方，避免出现使用直线切割闭合器时需要大幅度牵拉或者游离肺组织才能有足够大的空间以切除肺大疱的情况，避免直线切割闭合器误伤血管或者需要切除更多的正常肺组织；(2)性价比高，手术效果确切，术中不需要额外的高值耗材，整体手术费用降低；(3)利于基层医院或者经济欠发达地方医院胸腔镜技术的起步和发展；(4)对于老年病人，本身肺质地差，如果同时合并肺气肿或者慢性阻塞性肺疾病，应用直线切割闭合器切除肺大疱时容易出现切割边缘钉眼漏气，此结扎方式可能让老年病人获益更多；(5)简便易学，可以很快地熟练及掌握，学习曲线短。

该方法也有局限性。部分合并宽基底肺大疱的病人，结扎太厚的肺组织会降低结扎的牢靠性，可根据术者的经验选择直线切割闭合器切除肺大疱。

低成本胸腔镜手术治疗自发性气胸安全可行，其安全性与常规胸腔镜手术相当，可以大大降低手术及使用相关耗材的费用及住院的整体费用。