李俊材，朱 旭，杨同宁，王 琦

（重庆医科大学附属第一医院渝北医院，重庆 401120）

自发性气胸（SP）是指在没有外伤等明显外在因素的情况下，肺实质或脏层胸膜发生破裂，导致空气从肺经脏层胸膜进入胸膜腔而引起的胸膜腔积气。大多数SP 患者的病因均是肺大疱破裂，导致肺漏气[1]。通过手术将肺大疱切除是临床上治疗SP 的重要方法。研究表明，用胸腔镜肺大疱切除术治疗SP 可取得良好的疗效，但术后患者的病情仍有复发的可能[2]。现阶段，临床学者不断寻找控制SP 术后复发的措施。多项研究表明，在胸腔镜肺大疱切除术中对患者实施胸膜固定，能降低其术后病情的复发率，且安全性较高[3]。本文主要是探讨胸顶胸膜部分切除翻转在SP患者胸腔镜肺大疱切除术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会的批准，选取我院收治的38 例SP 患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合SP 的诊断标准；病因为肺大疱破裂；满足胸腔镜肺大疱切除术的手术指征；各项临床诊疗资料真实、完整、有效；其本人（或其家属）自愿参与本研究，并签署了知情同意书；入组时间为2019 年1 月至2021 年5 月。其排除标准是：对胸腔镜肺大疱切除术存在禁忌证或对麻醉药物不耐受；患有外伤性气胸或医源性气胸；同期参与其他临床试验。按照随机数表法将所选对象分为常模组（n=19）和讨论组（n=19）。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

对两组患者均进行胸腔镜肺大疱切除术，方法是：对患者进行气管插管机械通气（健侧肺单肺通气）及全身麻醉，无需硬膜外置管。于腋前线第5 肋缘下做一个3 cm 的手术切口，作为观察孔。经观察孔置入胸腔镜，对胸腔进行探查。在第3 或第4 肋间胸大肌外侧缘做一个手术切口，作为操作孔。在胸腔镜下对肺大疱的位置进行观察确认，注水膨肺，明确肺漏气的位置。若肺大疱体积较大、漏气明显，需采用直线切割缝合器将其切除。对于体积小的肺大疱，可直接予以结扎。再次注水膨肺，检查肺部有无漏气。完成上述操作后，采用机械摩擦的方式对常模组患者实施胸膜固定，方法是：用电刀对其手术区域（包括膜顶区、肋骨区、膈肌区、纵隔区）的壁层胸膜进行摩擦，摩擦要尽量均匀，摩擦的程度以壁层胸膜出现红肿渗出为宜。若此过程中出现活动性出血，需使用氩气刀进行止血。术中对讨论组患者实施胸顶胸膜部分切除翻转，方法是：将带管头皮针刺入壁层胸膜，于针尾注入生理盐水，使壁层胸膜得到充分浸润。分离壁层胸膜，然后将分离的壁层胸膜仔细切开，向后切至交感神经链前方，尽量与乳内血管贴近，然后分离至胸顶。在进行此操作时应尽量保持动作轻稳、准确，避免对锁骨下动脉、迷走神经等造成损伤。壁层胸膜分离完成后，用钛夹将其固定，并用氩气刀对创面进行止血。最后为两组患者留置一根28 号胸腔引流管，逐层缝合手术切口。

1.3 疗效判定标准与观察指标

比较两组患者的临床疗效。用显效、有效、无效评估其疗效。显效：治疗后患者的呼吸困难、胸痛、刺激性咳嗽等症状完全消失。有效：治疗后患者的呼吸困难、刺激性咳嗽症状完全消失，但偶有胸痛。无效：治疗后患者的临床疗效未达到上述标准。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流时间、术后住院时间及术后并发症（如切口感染、神经损伤、肺不张等）的发生率。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0 统计学软件对本研究中的数据进行处理，计数资料用% 表示，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，组间比较分别用χ²、t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

讨论组患者治疗的总有效率高于常模组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者临床疗效的比较

2.2 两组患者手术相关指标的比较

讨论组患者的手术时间、术后引流时间和住院时间均短于常模组患者，其术中出血量和术后引流量均少于常模组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表3 两组患者手术相关指标的比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后引流量（mL） 术后引流时间（d） 术后住院时间（d）讨论组（n=19） 61.28±9.86 40.26±6.48 408.43±48.71 3.56±1.02 4.23±0.56常模组（n=19） 92.45±21.46 43.67±3.05 2.075 439.67±20.89 4.25±0.89 4.98±0.75 t 值 5.753 2.569 2.222 3.493 P 值 ＜0.001 0.045 0.015 0.033 0.001

2.3 两组患者术后并发症发生率的比较

讨论组患者术后并发症的发生率低于常模组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率的比较

3 讨论

流行病学调查数据显示，男性SP 的发病率高于女性[4]。肺大疱破裂是引起SP 的重要原因。临床上治疗SP 的方法有保守疗法和手术疗法。其中保守疗法包括胸腔穿刺抽气法、胸腔闭式引流法等。用保守疗法治疗此病虽然短期疗效较好，但患者的病情易复发，其远期疗效欠佳[5]。据统计，SP 患者经保守治疗后，2 年内其病情的复发率高达25%，且二次发作后其病情再次复发的几率高达80%[6]。因此，越来越多的SP患者选择进行手术治疗。对于由肺大疱破裂而引起的SP，临床上多采用胸腔镜肺大疱切除术进行治疗，具有疗效确切、创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点[7]。但在临床实际中，仍有部分患者存在术后病情复发的情况。导致患者术后病情复发的原因主要是：手术切除的病变组织较少，有肺大疱残留；术后胸顶残留气体，胸膜腔粘连不充分；肺漏气[8]。如何有效降低SP患者术后病情的复发率是临床亟需解决的问题。研究指出，在胸腔镜肺大疱切除术中对患者实施胸膜固定，能有效降低其术后病情的复发率。以往临床上多采用机械摩擦的方式对患者的胸膜进行固定，即通过机械摩擦使壁层胸膜粗糙、渗血，促使脏层胸膜和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔隙。但进行该操作后仍有部分患者的脏层胸膜和壁层胸膜间存有腔隙，导致其术后病情复发。近年来的研究表明，在胸腔镜肺大疱切除术中实施胸顶胸膜部分切除翻转可有效固定胸膜，进而可显著降低患者术后病情的复发率[9-10]。进行胸顶胸膜部分切除翻转后，肺组织再膨胀后与翻转的壁层胸膜粗糙面接触可形成胸膜顶广泛的粘连，进而可有效固定胸膜，避免术后患者的病情复发。

本研究的结果证实，对SP 患者进行胸腔镜肺大疱切除术时，实施胸顶胸膜部分切除翻转可有效提升其临床疗效，缩短其手术时间及术后恢复时间，减少其术中出血量和术后引流量，降低其术后并发症的发生率。