杜 萍，沈 娟，李 捷，何 珊，山云丽，杨婷婷

（云南省昆明市延安医院肾病学科，云南 昆明 650051）

在血液透析的过程中，抗凝为核心技术之一。进行抗凝治疗时，既要保证抗凝的效果，完成透析剂量，又要规避出血的风险。在已有出血或高危出血风险的人群中，更需要慎重选择抗凝方式。临床上的无肝素透析虽然可有效避免患者发生出血，但常导致透析过程中体外循环凝血，出现透析时间不达标、透析不充分等问题，加重患者的经济负担[1]。近年来，枸橼酸钠局部抗凝在血液净化领域逐渐得到应用，并显现出诸多优势，如抗凝效果确切、安全性高等[2-3]。自1961 年Morita 等[4]报道了枸橼酸钠抗凝后，其在临床上得到了广泛使用。1983 年Pinnick 等[5]首次报道了0.102 mol/L（3%）枸橼酸钠应用于普通透析中的有效性及安全性，随后1986 年Brecht 等[6]报道了使用1.6 mol/L（46.7%）枸橼酸钠进行普通透析的可行性及安全性，国内2005 年由叶朝阳等[7]报道了30%枸橼酸钠在常规血液透析中的应用。枸橼酸钠目前已不仅仅应用于普通常规透析，更广泛应用于缓慢单超透析（SLED）、血液透析滤过（HDF）、连续性血液净化（CRRT）、血浆置换（PE）、血液灌流（HP）等多种透析模式中。2012 年KDIGO 指南中枸橼酸钠抗凝已成为CRRT 抗凝的首选推荐[8]。枸橼酸钠在血液净化中的抗凝效果已得到肯定。尽管枸橼酸钠在临床上应用广泛，但目前其给药方式多是通过三通及延长管从动脉穿刺针处给药。本研究通过分析4% 枸橼酸钠局部抗凝不同给药部位的抗凝效果，旨在探索此药的最佳给药部位，在保障安全的前提下尽量做到简化操作流程，节约耗材，降低耗占比，减少护士的工作量。现将研究内容及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年5 月至2020 年5 月期间在我院透析中心进行血液透析的372 例有出血或高危出血风险的患者作为试验对象。其纳入标准是：在我院进行常规血液透析；有出血（如消化道出血、脑出血、手术部位出血等）或高危出血的风险，透析期间不能采用肝素钠或低分子肝素进行抗凝；经2 名或2 名以上临床医师确认需行枸橼酸钠体外抗凝；血管通路为动静脉自体内瘘或中心静脉留置导管（透析时血流量为200 ～220 mL/min）；自愿参与本研究，并签署了知情同意书。其排除标准是：有枸橼酸钠过敏史；拒绝行枸橼酸钠抗凝治疗；单次透析的时间不足4 h ；血流量＜200 mL/min 或治疗过程中有停泵现象；病历资料缺失或中途退出本研究。按照透析时枸橼酸钠给药部位的不同将其分为对照组（n=190）和观察组（n=182）。对照组患者入组的时间为2018 年5 月至2019 年5 月，其中男性患者有102 例（占53.68%），女性患者有88 例（占46.32%）；其年龄为23 ～84 岁，平均年龄为（56.90±12.51）岁；其中，原发病为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾病、高尿酸血症性肾病、多囊肾的患者分别有68 例、36 例、52例、19 例、3 例，原发病不详的患者有12 例。观察组患者入组的时间为2019 年6 月至2020 年5 月，其中男性患者有106 例（占58.24%），女性患者有76例（占41.76%）；其年龄为19 ～81 岁，平均年龄为（55.25±11.87）岁；其中，原发病为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾病、高尿酸血症性肾病、多囊肾的患者分别有71 例、40 例、46 例、12 例、4 例，原发病不详的患者有9 例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对照研究。详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

对两组患者均进行血液透析，所有患者均采用常规血液透析（HD）模式，透析机使用德国贝朗透析机，透析器使用费森FX8 透析器（膜面积为1.4 m2），血路管为马来西亚血路管，透析液为盛康牌成品透析液。两组患者均使用标准透析液，均不在静脉端补充钙剂。透析液的流速为500 mL/min，血流量为200 ～220 mL/min。透析期间使用的抗凝剂均为4% 枸橼酸钠，抗凝剂的输入速度均为血流量的1.2 ～1.4 倍。按操作流程连接透析器与血路管，充分预充滤器及管路（均执行跨膜预冲15 min、超滤300 mL 的标准）。进行血液透析的过程中，将动脉穿刺针通过一次性三通管、延长管连接，之后将4% 枸橼酸钠自对照组患者的动脉引血起始端注入（用输液泵泵入）；将4% 枸橼酸钠自观察组患者的血泵前动脉端侧支的补液口注入（用输液泵泵入）。

1.3 观察指标

透析结束后，记录并比较两组患者透析器及静脉壶的凝血分级、凝血的发生率及抗凝有效率。体外循环凝血判定标准[9-10]：1）透析器凝血分级方法：0 级：透析器内无凝血或有数条纤维凝血。Ⅰ级：透析器内有部分凝血或成束纤维凝血。Ⅱ级：透析器内有严重凝血或半数以上的纤维凝血。Ⅲ级：透析器的静脉压明显升高或治疗中循环管路完全凝血且无法回血。2）静脉壶凝血分级方法：1 级：静脉壶内无可见凝血块。2 级：静脉壶内有极少量可见的凝血块（如静脉壶壁圆环状凝血块）。3 级：静脉壶内出现明显的凝血块，累积长度在5 cm 左右，但血液透析仍可进行。4 级：静脉壶接近完全堵塞，必须立刻终止透析。静脉壶凝血的发生率=（2 级例数+3 级例数+4 级例数）/ 总例数×100%。透析器凝血的发生率=（Ⅰ级例数+ Ⅱ级例数+ Ⅲ级例数）/ 总例数×100%。抗凝有效定义为凝血分级为2 级或2 级以下，并按原计划完成透析治疗。静脉壶抗凝有效率（1 级例数+2 级例数）/ 总例数×100%。透析器抗凝有效率=（0 级例数+ Ⅰ级例数）/ 总例数×100%[11]。

1.4 统计学方法

用SPSS 16.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用% 表示，用χ² 检验和Wilcoxon 秩和检验；计量资料用均数± 标准差（±s）表示，组间比较用t检验（若变量呈非正态分布，则采用非参数检验），P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者透析期间静脉壶凝血分级、凝血的发生率及抗凝有效率的比较

透析期间，观察组患者的静脉壶凝血分级和静脉壶凝血的发生率均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的静脉壶抗凝有效率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者透析期间静脉壶凝血分级、凝血的发生率及抗凝有效率的比较

2.2 两组患者透析期间透析器凝血分级、凝血的发生率及抗凝有效率的比较

透析期间，观察组患者的透析器凝血分级和透析器凝血的发生率均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的透析器抗凝有效率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 两组患者透析期间透析器凝血分级、凝血的发生率及抗凝有效率的比较

3 讨论

3.1 4%枸橼酸钠从血泵前动脉管路侧支给药可降低凝血的发生率

本研究中观察组患者静脉壶及透析器凝血的发生率均低于对照组患者，说明血液透析过程中采用4%枸橼酸钠血泵前动脉端侧支给药的方式进行抗凝治疗的效果优于动脉引血起始端给药。本研究中还发现两组患者静脉壶凝血的发生率均高于透析器凝血的发生率。究其原因主要是，在HD 的体外循环回路中，枸橼酸根经过透析器时会被清除60% 以上，故静脉壶较透析器内更易发生凝血。在临床上，一些患者常因静脉壶凝血而导致其提前结束透析治疗[12]。本研究中两组患者在透析的过程中均未发生出血或导致其出血加重，提示血液透析过程中用4% 枸橼酸钠进行抗凝治疗是安全的。下一步我们将在临床透析的过程中加强巡视和观察，并详细记录各项数据，以进一步证实本研究结论。

3.2 4%枸橼酸钠两种给药方式在抗凝有效率方面的差异不大

本研究的结果显示，透析期间两组患者的静脉壶抗凝有效率及透析器抗凝有效率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。但从数据上可以发现，观察组患者的静脉壶抗凝有效率及透析器抗凝有效率均稍高于对照组患者。影响抗凝有效率的因素较多，包括食物、药物、其他疾病等。本研究的结果显示，透析期间观察组患者的静脉壶凝血分级和透析器凝血分级均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这进一步说明透析过程中采用4% 枸橼酸钠血泵前动脉端侧支给药的方式进行抗凝治疗的效果更佳。本研究中透析结束时未统计两组患者单次治疗的Kt/V 值，且患者的血管通路类型也未统一，血流比、枸橼酸钠输入量的准确性及凝血分级出现的时间段也未统计，今后将进一步完善试验设计并增加样本量，以进一步证实本研究结论。

3.3 抗凝给药部位选择的重要性

抗凝剂剂量不足是导致透析期间患者发生体外循环凝血的最主要原因。对于无出血风险的患者，增加抗凝剂的剂量可有效预防其发生体外循环凝血。而对于存在高危出血风险的患者，需要合理选择抗凝药物及给药部位，以保证透析的顺利实施，提高患者治疗的安全性[13]。枸橼酸又称柠檬酸，是人体内的一种生理性物质。局部枸橼酸钠抗凝是一种有效的抗凝方式，其抗凝原理是：枸橼酸离子与血液中的钙离子螯合可形成可溶性络合物，降低血中钙离子的浓度，从而达到体外局部循环抗凝的目的。此外，枸橼酸钠不会影响患者机体的凝血功能，是一种安全、有效的抗凝药物[14-16]。目前，枸橼酸钠抗凝治疗的临床应用尚未统一，抗凝标准也不一致，这方面的课题仍存在大量的探索空间。结合HD 体外循环凝血的特点，采取精准的抗凝给药部位是降低患者体外循环凝血的关键。

综上所述，进行血液透析期间，相较于应用4%枸橼酸钠动脉引血起始端给药的方式进行抗凝，应用4% 枸橼酸钠血泵前动脉端侧支给药的方式进行抗凝能更有效地降低患者静脉壶及透析器凝血的发生率，提高透析的安全性，且具有操作简单、节约耗材、耗占比低、能减少护士的工作量、减轻患者的经济负担、提高患者的生存质量等诸多优点。