曹琪 翟荣夏

无锡市第二人民医院 214000

通信作者：翟荣夏，Email:5ac8654@163.com

静脉留置针在临床中的应用，一方面可以减少患者反复穿刺次数，减少患者痛苦程度，另一方面可以缩减护理人员工作量，为护理人员开展优质护理、一体化护理提供时间保证〔1〕。但是实践中受到各种各样因素的影响，套管针应用中会出现各类问题，如留置率低、堵管、引发外周静脉炎等，这对于进一步提高护理满意度将产生消极影响〔2〕。失效模式和效应分析(FMEA)作为一种现代化的管理模式，将其应用到护理工作中可以进一步提高护理工作效率与质量〔3〕。该管理模式由失效模式(FM)及效应分析(EA)构成，前者主要是护理期间的安全隐患或者不良事件，后者主要是针对失效模式提出可能应对措施，从现实问题出发，确定解决问题的目标体系之后，找准切入点，制定解决问题的对策，同时需要制定各项保障措施，确保对策落到实处〔4〕。本文拟探讨FMEA管理模式在留置针护理中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样方法从2019年3月至2020年1月无锡市第二人民医院门诊就诊的留置针患者中选择120例作为研究对象，通过软件产生自动序列号，将序列号放入密封的信封中，按照进入研究的先后顺序由患者盲抽，进而将入选病例随机分为两组，两组患者病例数都是60例，分别为对照组及实验组。纳入标准：需行静脉输液治疗；手背部位触诊无明显疼痛；不存在感染、凝血功能障碍；手背部位皮肤正常；手背部位近一个月无穿刺情况；对本次研究研究流程、内容具有一定的了解，自愿参与到本次研究中，通过医院伦理学会审核。排除标准：脑血管意外导致上肢瘫痪；超重或者体重极瘦患者；存在血液系统疾病；存在皮肤病或者感染情况；手背部位存在肿胀出血、出血倾向、瘢痕或者水肿情况；手背穿刺处近期曾行静脉穿刺。对照组男37例，女23例，年龄40～70岁，平均年龄(59.95±6.82)岁；BMI(22.65±3.25)kg/m2。实验组男27例，女23例，年龄41～69岁，平均年龄(59.85±6.93)岁；BMI(22.71±2.41)kg/m2。两组患者的性别、年龄、BMI等一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规管理，为患者提供整洁、干净、通风的病房；治疗期间确保皮肤及口腔清洁，避免受到外部刺激；指导患者化疗期间注意饮食；建立静脉输液卡片，详细记录维护情况。实验组给予给予FMEA管理模式，具体：(1)建立FMEA管理。静疗小组组建风险管理小组，护士长或静疗网络小组组员担任组长，对组员进行系统、专业培训，使得组员掌握FMEA管理模式、感染原因、感染征兆、静脉输液的注意事项等知识，结合现有病例资料进行个体化分析，制定风险管理方案，将“预防及护理静脉输液患者发生静脉炎、感染及堵塞，提高留置率”。另外，定期对组员进行定期考核。(2)制定流程，绘制流程图，包括穿刺前身体评估(评估环境、检查输液器及药液等、护士洗手、消毒、选择静脉)、静脉穿刺操作(穿刺、记录穿刺时间、固定、宣教)、维护(观察、巡视)、护理(冲封管、接口消毒、更换敷贴)、留置针移除。分析失效的原因，计算RPN值，采用0～10分进行评估，得到越高表示失效发生越来越频繁。0分表示几乎绝不可能发生，10分表示极为可能发生，分析失效模式，通过决策树分析失效模式主要包括：输液装置连接期间不够紧密、穿刺部位选择不恰当、皮肤消毒不彻底、护士穿刺技术不够熟练、未熟练掌握敷贴粘贴方法、健康宣教不到位、未熟练掌握冲封管技术〔5〕。(3)制定应对对策。①影响留置率的原因包括患者、工具、方法等，首先，由于部分患者对套管针的认识存在偏误，心中存在长时间静脉留置会不会对自己的静脉产生不利影响或者引发感染问题，导致这些患者往往在主观上排斥静脉留置针。其次，在治疗中对患者给予多种药物后，由于药物的刺激，留置部位难免出现肿胀等症状，如果护理中不及时做出处置，容易导致套管针脱落。最后，从护理中的留置与封堵技巧上看，部分护理人员的方法不科学，也会降低整体留置率〔6〕。②堵管风险发生的原因及预防。堵管的原因在于，患者长期输入胃肠外营养液，输液开口部位形成药物沉积或者纤维蛋白沉积物。为了避免导管堵塞，在每次使用输液前后都采用无菌生理盐水封管，采用脉冲法冲管正压封管，使生理盐水产生湍流，冲刷干净附于导管壁上的药物或者血液。③感染风险发生的原因及预防〔7〕。局部感染含有隧道感染及出口处感染两种，原因可能是因为患者治疗后免疫功能明显下降、消毒不严。完善无菌操作制度，结合患者情况制定详细护理方案，含有冲管时机、换药时间等，还要保持无菌敷料的干燥和完整性，发现穿刺点发红等炎性表现时要及时拔除留置针。指导患者正确饮食，提高身体抵抗力〔8〕。④静脉炎：静脉炎的主要影响因素在于导管的材质、药物的刺激性、血管条件、护理人员操作不够规范、熟练等，导致患者血管内膜遭遇不同程度的损害，最终表现为静脉炎。护士要有保护血管的主动意识，有计划性的使用血管，合理选择输液工具，注意穿刺的规范性，这都需要以培训提高护理人员的职业技能，针对穿刺比较困难的患者尽量选择经验丰富的护理人员操作，提高穿刺的规范程度，规避由于穿刺不规范引发的静脉炎〔9〕。

1.3 观察指标

①比较两组患者护理质量。本次研究采用该院自制的护理质量满意度进行问卷调查，含有静脉输液应用效应、护士基础护理水平、护士应急护理能力、护士服务风貌4个维度，各维度评分0～25分，量表评分0～100分。量表的内部一致性信度Cronbach α系数为0.974，量表总的内容效度指数为0.871。②比较两组患者堵管、感染发生情况。堵管评估标准：不畅或者无法滴注，输液泵呈报警状态。感染：经皮穿刺抽血培养为阳性〔10〕。③比较实验组干预前后RPN值，主要失效模式：输液装置连接期间不够紧密、穿刺部位选择不恰当、皮肤消毒不彻底、护士穿刺技术不够熟练、未熟练掌握敷贴粘贴方法、健康宣教不到位、未熟练掌握冲封管技术〔11〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者护理质量比较

实验组护理质量量表总分及静脉输液应用效应、护士基础护理水平、护士应急护理能力、护士服务风貌4个维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者护理质量比较(分，

2.2 两组堵塞及感染发生情况比较

实验组静脉炎、堵管及感染发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组、静脉炎堵塞及感染发生情况比较〔n(%)〕

2.3 实验组干预前后RPN值比较

比较实验组干预后输液装置连接期间不够紧密、穿刺部位选择不恰当、皮肤消毒不彻底、护士穿刺技术不够熟练、未熟练掌握敷贴粘贴方法、健康宣教不到位、未熟练掌握冲封管技术主要失效模式RPN值较干预前明显下降(P<0.05)，见表3。

表3 实验组干预前后RPN值比较(分，

3 讨论

虽然静脉留置针作为临床上的一种常见护理技术，对其有效应用可以减少患者静脉穿刺的痛苦，如今已经得到了广泛应用，但是受到多种因素的影响，留置率不高，一定程度上增加了护理成本〔12〕。

实验组护理质量量表总分及静脉输液应用效应、护士基础护理水平、护士应急护理能力、护士服务风貌4个维度评分均高于对照组，原因在于，通过建立完善风险防范体系，健全护理人员培训制度，继而显著提升护理人员风险意识及服务意识，促进其养成正确思维方式及处乱不惊的良好品质，提高护理质量。

FMEA管理模式从各个环节提出失效的原因，分析静脉炎、感染及堵管的原因，提出预防对策，从技术、技术操作、人员等角度分析。该管理模式提出预防及护理对策需要要求全体护理人员必须精准、科学的选择静脉留置针的穿刺位置，行穿刺中尽量选择粗、直的血管，并且需要避开关节部位。在穿刺成功之后，一定要动态观察患者情况，并正确使用套管针给药，在高渗透性和刺激性药物给药治疗的过程中需要做好局部护理。在留置时间4 d时需及时拔出，如确有需要则按照规定重新留置〔13〕。固定方法的科学性也是降低静脉炎发生率的关键，护理人员需要使用无张力固定法予以固定，并且要视实际情况选择合适的固定方法。本次研究中，实验组静脉炎、堵管及感染发生率均低于对照组，实验组干预后输液装置连接期间不够紧密、穿刺部位选择不恰当、皮肤消毒不彻底、护士穿刺技术不够熟练、未熟练掌握敷贴粘贴方法、健康宣教不到位、未熟练掌握冲封管技术主要失效模式RPN值较干预前明显下降，原因在于，FMEA管理模式穿刺之前，护理人员需要做好健康教育，引导患者及家属认识套管针，并明确护理中该项护理的目的与注意事项；详细了解患者情况，结合患者情况选择最适合的针管型号，提前做好全部无菌操作，将穿刺中所需工具准备齐全〔14-15〕。具体操作中要结合患者病情，身体状况精准定位穿刺位置，严格遵照规范流程行套管针穿刺。穿刺结束后，要按照规范要求做好固定工作，并做好时间标记。护理人员在穿刺中及穿刺后要做好心理疏导，消除患者的紧张情绪、焦虑心理，并且叮嘱患者及家属防护方法；每次给药后都要严格按照程序做好冲管，并动态观察是否出现渗血、红肿等症状，预防各类原因引发的堵管〔16-17〕。

综上所述，FMEA管理模式在留置针护理中应用，能够降低静脉炎、堵管及感染发生率，提高护理质量。

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