区瑞莲 阳红娟 何小霞 严银英 潘宝莹

广州医科大学附属第三医院普外二区 510150

我国肠造口人数每年约以10万例的速度在增长，总数已达百万例以上〔1-2〕，患者以居家康复为主，健康教育可提高肠造口患者的造口适应能力和自我护理能力，促进居家康复的生活质量〔3-8〕。但对于肠造口患者的健康教育，临床护理学者多采用终结性评价方式，过度关注结果,忽略了过程的反馈。操作技能直接评估(DOPS)是一种兼具教学功能的临床技能评价工具，评估者通过直接观察学生操作技术的过程给予评估及回馈，在护理技能评估，取得一定效果〔9-11〕，但在护理健康教育领域的应用处于空白。本研究将基于DOPS的形成性评价应用于肠造口患者的健康教育，在提升患者的造口适应和造口自我护理能力方面取得了一定的临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究经医院伦理委员会批准，选取2016年6月至2018年6月在广州医科大学附属第三医院胃肠外科行肠造口术的76例患者为研究对象，按照手术先后顺序依次分为对照组和干预组各38例。纳入标准：①首次确诊为结肠癌或直肠癌，并行肠造口术；②年龄30～75岁，可正常沟通及交流；③BADL>85分；④患者自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：①既往有精神疾病史者；②存在上肢活动障碍或视力障碍者；③中途退出研究或死亡者。两组患者在年龄、性别、文化程度、职业、宗教信仰、家庭月收入、医疗付费方式、家庭月收入、造口类型、婚姻状况方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 ①成立肠造口健康教育团队。由1名护理专家(胃肠外科工作经验>20年)、1名临床护理带教老师(带教经验>10年)和1名胃肠外科临床医学带教老师(带教经验>10年)、1名肿瘤专科护士、1名国际造口治疗师共同组成师资团队，对2名临床研究员(胃肠外科工作经验>5年的护师)进行为期1个月的培训。②护理健康教育分4阶段进行。①阶段1(术前2 d)：以知识为中心的多媒体宣教，涵盖手术方式、肠造口作用及围术期注意事项。②阶段2(术前1 d)：患者观看肠造口护理微课(上)，主要内容为肠造口护理用品与步骤讲授，随后护理人员使用医学模型进行肠造口护理的操作示范和讲解，并组织患者进行模拟训练。③阶段3(术后2 d)：患者观看本科室录制的肠造口患者自我护理视频后，护理人员协助患者进入治疗室，为患者进行肠造口护理配合同步讲解，患者通过镜子观摩和学习，随后在护理人员指导下进行自我护理。④阶段4(出院前2 d)：患者观看肠造口护理微课(下)，主要内容为肠造口居家健康行为，并发症的认识、预防和紧急处理。

1.2.2 干预组 干预组在对照组的基础上增加以下内容：(1)设计操作技能直接评估(DOPS) 考核评估表：师资团队通过查阅文献，进行探讨，了解DOPS和永久性肠造口患者健康教育的相关知识和现状，结合肠造口护理指引和操作考核标准，明确对永久性肠造口患者评估的项目和方法，设计符合肠造口患者自我护理技能评估的DOPS考核表，见图1。考核表主要包括四个方面：①基本信息：患者的姓名、住院号、考核阶段。②评分项目：以9分制评分，并制定评分细化标准。③反馈意见：患者操作完毕，研究员记录患者操作过程的优点和存在问题。④双方满意度：是评估护士和患者对于本次考核过程的满意程度的反应，从两者的角度思考，体现相互原则。DOPS评分表采用4个等级，9分制评分，其中未达目标1～3分、接近目标4～5分、合格6～7分、优良8～9分。DOPS师资团队改编的评估表为5项内容：①相关知识掌握(包括造口护理的目的、方法、造口用品及附属用品的选择、并发症的观察和预防)；②操作前评估(包括操作时机选择、对造口及周围皮肤的观察)；③用物准备；④操作方法(包括造口袋揭取、造口底盘的撕除、造口及周围皮肤清洁、造口大小的测量、造口底盘的裁剪、造口底盘的粘贴、造口袋更换、造口底盘更换、造口袋清洁)；⑤操作熟练度(包括操作时间和操作连贯性)；⑥整体效果(包括操作的质量和效率)。研究员根据患者这5项内容完成的情况进行评估，评估结果分为3个层次：①通过；②基本合格，需继续练习；③不合格，需重复接受健康教育。同时，对患者具体技能操作的优缺点及需要改进的地方进行点评。然后，患者对研究员的教学效果进行反馈，反馈结果也分为3个层次：①满意；②比较满意；③不满意。同时对研究员的健康教育形式、内容和表现提出建议。(2)临床研究员培训：由师资团队对两名临床研究员进行为期1 w的集中培训，包括DOPS的定义、意义、实施方法以及评估要点。由师资团队进行督导，选取5名患者进行预实验。师资团队对原始资料和数据进行分析、探讨，针对不足进行改善和人员的再次培训，最终进行考核准入。(3)以Dops为工具的形成性评价的实施：由研究员在第2阶段和第3阶段的健康教育实施后进行评价。第1次评价实施地点为示教室，第2次评价实施地点为治疗室。每次评价时间为15 min，反馈时间为5 min。

1.3 评价工具

1.3.1 造口适应量表(OAI-20) 是Simmons等〔12〕于2009年由造口病人自我适应量表发展而来，用于测量造口术后患者的心理适应水平。2011年，皋文君和袁长蓉〔13〕对其进行本土化修订，剔除 3个条目，保留 20 个条目，使其更符合中国的文化背景，在进行信度与效度检验的基础上，形成中文版OAI，包含3个维度、20个条目，3个维度分别为：持续担忧(9个条目)、接受(5个条目)、积极的生活态度(6个条目)，采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”，依次计0、1、2、3、4分，持续担忧因子的9个条目均为负性条目，采用反向计分。量表总分范围 0～80 分，分数越高表示适应情况越好 。量表总体的Cronbach α系数为0.886，2 w重测信度为0.764～0.836。

1.3.2 造口自我护理量表(早期版)(SSCS-early stage version) 根据Angelica等〔14〕的造口自护量表和Johnson和Porre〔15〕的造口护理中可测量的技能所包含的内容，并结合手术后早期中国永久性结肠造口术后患者的特点和其简便要求修改而成。早期版的着重点在于测试患者独立更换造口产品的技能。由10个条目组成。采用Likert 5级评分法。从1～5分分别代表非常不熟练、不熟练、一般、熟练和非常熟练，量表的总分范围为10～50分，评分分数越高，说明患者自我护理造口的能力越高。SSCS早期版的内部一致性Cronbach α 系数为0.954 8。

1.4 资料收集方法

出院前1 d由研究员在病房向患者发放量表进行调查，采用统一、规范的指导语向患者解说量表的填写要求，由患者自行填写，量表填写时间控制在60 min 内，研究员在患者填写完整后进行量表的回收，及时查漏补缺和进行量表编码，量表的有效回收率为100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者造口适应能力比较

干预组患者造口适应总分(54.42±3.67)分，高于对照组(41.63±9.88)分，差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

2.2 两组患者自我护理能力比较

干预组患者造口自我护理得分总分(47.32±1.63)分，高于对照组(40.61±3.13分)，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表2 两组患者自我护理能力比较(分，

表3 两组患者造口适应度评分比较(分，

3 讨论

3.1 以DOPS为工具的形成性评价在肠造口患者健康教育中具有创新性与优势

肠造口健康教育是有目的、有计划、有评价的教育活动,运用多种教育手段传播健康知识,并对健康教育的效果进行评价〔16〕，帮助患者获取出院后重返社会生活的相关知识和技能，以达到预防并发症、促进康复、提高生活质量的目的。住院期间的护理健康教育是肠造口患者获取相关知识和技能的最直接途径，大多数学者采用终结性评价方式，不利于及时获取反馈和进行质量控制。DOPS是一种兼具教学功能的临床技能评价工具〔17〕，在我国最早用于评估医学生的临床操作技术,近年来也被陆续运用在护理技能评估中，且取得一定效果〔9-11〕，但在我国护理健康教育领域中的应用鲜见。DOPS运用于肠造口患者的健康教育环节，由护理人员在临床真实环境中对患者的技能操作给予评估及回馈，患者接受4～6次的评估及回馈，基本可以确立其操作能力，该过程中护理人员可敏感地发现患者行为与能力的问题，有针对性地分析、建议和指导。同时，患者可表达自身对本次健康教育内容、形式以及对实施者的意见和建议，形成相互促进的局面。DOPS的运用为临床护理健康教育提供了高效、及时的双向反馈，是肠造口患者健康教育中有效的创新评估方式。

3.2 以DOPS为工具的形成性评价可提高肠造口患者住院期间的造口适应水平和自我护理能力

肠造口患者的适应水平受护理健康教育和自我护理能力影响。邹艳〔18〕调查结果显示，超过三分之一的肠造口患者处于自我护理技能低水平，胡爱玲等〔19〕研究显示，造口患者适应水平与自我护理能力呈现正相关性。耿朝辉等〔20〕研究发现，住院时间缩短是导致患者自我护理能力不足的原因之一。上述研究提示，临床学者应高效利用患者住院时长，提高造口患者的自我护理能力和造口适应水平。本研究结果显示，干预组患者造口适应总分和造口自我护理得分总分分别高于对照组，说明采用DOPS为考评工具的形成性评价有利于在住院阶段强化肠造口患者的护理健康教育效果，提高患者的自我护理能力和造口适应水平。

基于DOPS的形成性评价方式在肠造口患者护理健康教育中的应用效果明显，该举措立足肠造口患者的技能培训，为护理人员和患者提供了一条兼具时效性和针对性的双向反馈途径，顺应了快速康复外科发展的要求和趋势，同时也响应了新型医学模式下的优质护理。目前，以DOPS为考评工具的形成性评价在护理健康教育领域的运用虽未起步，但在推动我国护理健康教育质量和效率方面具有一定的优势和发展前景，值得临床护理人员将其应用在不同疾病领域作进一步探索和研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突