金秀芬

滕州市中心人民医院血液透析室 277599

护理质量是医院质量管理的重要部分，对护理质量进行评估是医疗的核心环节，护理中的敏感指标是安全性的关键点，护理敏感性指标的高低能够客观地反映护理的质量好坏〔1〕。随着血液透析技术的不断发展，在患者的护理工作中存在着许多不可控的风险因素〔2-3〕。目前，有关血液透析护理敏感指标方面的研究存在较大争议，仍然没有形成一套科学并且适合我国医疗环境的指标。本研究采用德尔菲(Delphi)法构建了一套血液透析护理敏感质量指标，为日后血液透析护理质量评估提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共计选取50名从事血液透析护理和护理管理等领域的医学专家进行问卷调查。纳入标准：①透析护理和护理管理等时间≥10年；②积极、客观地对待本次研究；③在本次研究中能够参与过程中两轮问题的回答。

1.2 方法

1.2.1 成立课题小组 课题小组主要由10名从事血液透析护理和护理管理的医务人员组成。小组成员根据本次研究目的设计专家咨询表的征询意见，并对结果进行统计分析。

1.2.2 文献检索 本研究相关指标检索的数据库包括EMbase、Ovid、Cochrane、PubMed、Elsevier、Medline、中国知网、中国生物医学文献数据库、维普以及万方等数据库。相应的检索时间段为“2011年1月至2020年1月”。中文检索关键词包括“护理质量”“质量指标”“血液透析”等，英文检索的管检测包括：“nurse sensitive quality indicators”“nurse sensitive”“patient outcomes”“quality indicators”“National Database of Nursing Quality Indicators”等〔4〕。初次检索获得文献总数为标准逐层筛选，最终纳入的文献为834。研究团队小组成员依据最终的检索结果制定血液透析护理专家初步草案护理敏感质量指标，并制作信函查询问卷，为Delphi专家的实施提供保证。

1.2.3 查询卷表设计 按照“护理敏感质量指标实用手册(2016版)”和“血液透析系统疾病诊疗指南”等文献内容，依据“可操作性”及“护理质量密切相关”原则，选择具有“高度关注特异性”的护理敏感质量指标。课题小组成员依据以上文献内容、原则和指标等，建立评估指标体系的理论框架，设立好相关项目的正常分类，同时进行修正方案的设计，最终形成护理敏感质量指标体系，作为血液透析护理敏感性指标的初步草案，并确定了函询问卷〔5〕。所形成的函询问卷包括三方面的内容：前言、正文和附表，其中前言是对本问卷的解释说明，正文则为血液透析护理敏感性指标咨询表，附表为参加调查问卷专家基本情况表〔6〕。函询问卷的时间为2019年1～12月。每轮函询时间为1个月。

1.2.4 问卷的发放与回收 在进行问卷发放时要以尊重专家为原则，根据专家的要求通过微信、邮件或当面发放均可，并请专家在规定时间内将问卷返回。研究小组成员及时对返回的问卷做好意见的汇总及数据整理。汇总筛选完成后进行第二轮的查询问卷调查。

1.3 观测指标及方法

1.3.1 专家组人员构成情况比较分析 统计分析专家组人员的年龄、文化程度、职称、职务、血液科工作年限及工作性质，结果以〔n(%)〕进行描述。

1.3.2 专家权威程度对比分析〔7〕按照1.2方法向专家的发放问卷，统计问卷的发放与回收的情况，并对专家权威性(Cr)、判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)3个因素做出判断，其中Cr=(Ca+Cs)/2。

1.3.3 两轮专家意见协调程度〔8〕对各专家两轮的一级指标、二级指标和三级指标的协调程度以KendallW值、χ2值、自由度及其显著性检验结果(P值)进行表示。

1.3.4 一级、二级和三级指标专家问卷调查结果〔9〕综合专家问卷调查结果，对各级指标的均数、标准差、CV和权重进行分析。Delphi法构建血液透析护理敏感质量指标的护理研究鱼骨图，见图1。

图1 Delphi法构建血液透析护理敏感质量指标的护理研究鱼骨图

1.4 统计学方法

本研究中数据全部采用SPSS 20.0统计分析软件(美国IBM公司)进行处理。专家意见的协调程度通过变异系数(CV)解释。组间比较采用单因素方差分析或者重复测量的方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用〔n(%)〕表示，组间比较采用χ2分析。

2 结果

2.1 专家组人员构成情况比较

专家组成员共计50人。专家的年龄为30～65岁，其中本科16名、硕士21名和博士13名，分别占专家组成员总人数的32.00%、42.00%和26.00%；高级职称成员9名，占函询总人数的28.00%；在血液科的工作年限15年以上的成员占22.00%；临床护理人员占88.00%。见表1。

2.2 专家权威程度比较

第一轮和第二轮专家权威程度中问卷的回收率均为100.00%，其中第一轮的Ca、Cs和Cr值分别为0.890、0.854和0.872，第二轮的Ca、Cs和Cr值则分别为0.947、0.880和0.914。两轮专家权威程度和问卷发放回收之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两轮专家意见协调程度比较

两轮专家意见中的各级指标协调系数均在0.500左右，通过协调系数对χ2检验表明差异有统计学意义(P<0.05)，表明各专家对各级指标的分歧意见较小，相互之间的协调程度较高。见表3。

表1 专家组人员构成情况比较(n)

表2 专家权威程度对比分析

表3 两轮专家意见协调程度

2.4 一级指标专家问卷调查结果

经过两轮专家问卷调查后建立血液透析护理敏感质量指标，为了解其各指标表述是否清楚，选取50例血液透析患者进行预调查，同时收集患者对指标表述的意见，然后对不容易理解的指标做出二次修订，最终确立了7个一级指标。见表4。

表4 一级指标专家问卷调查结果

2.5 二级指标专家问卷调查结果

经过两轮专家问卷调查后建立血液透析护理敏感质量指标，为了解其各指标表述是否清楚，选取50例血液透析患者进行预调查，同时收集患者对指标表述的意见，然后对不容易理解的指标做出二次修订，最终确立了15个二级指标。见表5。

表5 二级指标专家问卷调查结果

2.6 三级指标专家问卷调查结果

经过两轮专家问卷调查后建立血液透析护理敏感质量指标，为了解其各指标表述是否清楚，选取50例血液透析患者进行预调查，同时收集患者对指标表述的意见，然后对不容易理解的指标做出二次修订，最终确立了38个三级指标。见表6。

表6 三级指标专家问卷调查结果

3 讨论

护理服务质量在满足患者临床治疗需求、保证服务治疗、树立医院的良好形象及提高患者的生存质量等方面起到了关键性的作用〔10-11〕。通过Delphi法构建血液透析护理敏感质量指标具有匿名性，不会对专家的判断造成干扰，同时还可以根据专家的权威程度和协调程度对指标的重要性做出准确的判断〔12〕。本研究调查专家50名，问卷回收率100.00%，表明本研究具有较高的关注价值。各级别指标的变异系数为0.000～0.178，且专家第一轮的Ca、Cs和Cr值分别为0.890、0.854和0.872，第二轮的Ca、Cs和Cr值分别为0.947、0.880和0.914，说明专家自身具有较为丰富的实践基础和理论知识，能够保证质量指标选出的质量。经过两轮专家调查问卷后，最终的变异系数符合质量指标的分析要求，进一步说明本研究专家意见的协调度和可信度均相对较高。

笔者分析认为，Delphi法作为一种经过多次临床验证且成熟的相关护理敏感质量指标筛选及确定的方法，该方法已经被广泛应用于各种指标体系的建立中〔13〕。本研究结合血液透析工作的特点以及患者病情的特点等对第一轮调查问卷做出了编制，并对选中的专家进行了Delphi函询〔14-15〕。由于Delphi函询法能够将医学方面具有概念性的问题做出数值化，通过数值直接了解患者对服务质量的认可程度和评价，从而判断护理质量的满意度是否客观〔16-18〕。另外，该方法的应用还能够从护患双方的角度来了解各自的感知差异，根据差异情况对关键问题做出改善〔19-20〕。

综上所述，本研究通过Delphi法构建的血液透析护理敏感质量指标能够为血压透析中心的护理服务质量的评价及改进提供科学的参考依据。然而，由于调查问卷专家自身的主观性对意见的判断存在一定程度的影响，因此结果存也在一定的局限性，故该指标的建立还需在临床实践中做大样本的调查，以提高可信度和可行性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突