李朝霞

华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 430030

随着新型医疗设备与技术的不断发展，重症监护病房(ICU)以集最佳物力、人力与技术支持为一体化的管理单元，为危重患者提供高级、系统与连续性的生命支持〔1〕。机械通气作为救治呼吸衰竭等危重患者的有效措施〔2〕，虽可有效控制或改善患者自主呼吸运动，然而有关研究发现〔3〕，临床部分医护人员对谵妄事件无足够重视，且伴有33%～95%的患者尚未及时被识别并采取相应处理。且被动接受治疗的长期卧床现象，可引发患者出现肌肉萎缩、有效循环血量不足、血管栓塞等不良并发症〔4〕，因此，有效的护理措施对患者预后尤为重要。作业疗法主要由感觉运动能力、社会心理与认知技能构成〔5〕，结合患者实际情况与环境、心理因素，通过制定作业活动或调整活动与环境，提高患者健康及参与能力。为使患者恢复局部活动与感觉功能，运动疗法以改善其精神、躯体、心理功能障碍为目标〔6〕，利用患者自身力量、器械或徒手进行的主动与被动肢体活动，促进其功能与肌力的恢复，缩短ICU机械通气时间进而提高生存质量。基于此，本研究将探讨作业治疗联合运动疗法对ICU机械通气患者谵妄及ICU结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年4月至2020年4月华中科技大学同济医学院附属同济医院72例ICU机械通气患者作为研究对象。随机分为对照组与观察组，各36例。纳入标准：①年龄≥18岁；②经临床确诊需行机械通气治疗者；③ICU治疗时间>24 h；④机械通气时间≥12 h；⑤愿意参与研究，并签署知情同意书。排除标准：①伴有听力、语言障碍；②精神异常；③血流动力学不佳；④患有严重器质性或脏器功能不全者；⑤无法接受机械通气治疗。对照组男24例，女12例；年龄21～72岁，平均(55.46±13.72)岁；体重 65～81 kg，平均(75.29±5.62)kg；文化水平：小学及初中9例，高中及大学17例，大学及以上 10例；费用类型：医保27例，自费9例。观察组男20例，女16例；年龄20～73岁，平均(56.46±15.72)岁；体重65～79 kg，平均(73.29±3.62)kg；文化水平：小学及初中11例，高中及大学18例，大学及以上7例；费用类型：医保25例，自费11例。两组患者性别、年龄、体重及费用类型等基本资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

对照组为患者提供舒适、整洁的护理环境，给予相关用品的卫生消毒，并及时采取口腔、四肢等相关身体护理，调节呼吸机压力及参数、固定气管插管，以及做好气道湿化等基础护理。同时为避免皮肤血运不畅，每隔4 h为其进行一次翻身，以及密切关注生命体征变化，及时将异常现象汇报给主治医师，从而采取相应护理，观察组在此基础上实施作业治疗联合运动疗法，具体操作如下。

1.2.1 成立护理干预小组 由具备丰富临床经验的ICU主任、管床、呼吸与康复治疗师各1名，以及护士长与责任护士3名共同建立护理干预小组。小组统一参加作业与运动疗法护理的核心理念与操作技术培训，并以角色扮演进行模拟操作，熟练该护理步骤与其背后的意义。科室主任负责整体质量控制、工作协调等相关指导；管床医师等负责肌力、活动等级、病情相关评估；护士长全程记录活动实施与评价效果，以及责任护士每日总结与反馈护理结果等各项配合工作。最后共同查阅相关文献，结合本院患者个体情况，通过会议确立研究目的、设计思路与计划过程，以确保护理质量。

1.2.2 作业治疗联合运动疗法实施过程

1.2.2.1 需求评估

1.2.2.1.1 半结构访谈 医护人员事先向患者统一讲解访谈的意义与重要性，使其积极配合参与，过程中需密切关注其姿势、神情及语态变化，同时兼顾患者睡眠、心理、认知方面的状况，若发现患者伴有“动力不足”的抑郁、消沉等负面情绪，需及时给予“赋能”，以确保后期护理治疗的可靠有效性。

1.2.2.1.2 活动分析 为提高患者参与活动的“动力”，利用加拿大作业表现量表(COPM)〔7〕，询问其对某些作业活动“被期待”“需要”或想要的希望参与程度，并对此行为表示能否做到、是否满意等定义问题。同时询问该所有评估需求对自身的重要程度，并指出个人认为最需要解决的几项问题，后期随着护理的进展可再次根据新的作业表现产生的“问题”，进行活动分级、自我评分、环境、人际与工作调适等相应处理。

1.2.2.2 活动操作

1.2.2.2.1 运动等级 每日定时为患者进行谵妄、血流力学状态与肌力等方面状态的评估〔8〕，根据不同患者的肌力与意识情况采取相对应的运动疗法，如针对RASS镇静评估表≤-3分，深度镇静，无法配合的患者，每隔2 h进行一次翻背，以及四肢关节的顺、逆时针按摩、揉捏等被动活动；若处于清醒状态，RASS>-3分则在其耐受情况下以主动肢体活动为主，双手保持10 s的握拳状态的同时，双足采取踝泵运动，每日可进行2次，每次时间<20 min；当患者肌力处于>3级的情况下，可鼓励患者主动采取肢体活动，并给予反向施加阻力，引导其进行相关抗阻力关节运动。

1.2.2.2.2 活动方式 医护人员指导患者分别由肩→肘→腕→膝→踝→手指关节的上肢活动，依次向髋→膝→踝→足趾关节的下肢活动，进行肢体大关节向小关节的被动与主动活动，同时采取远心端向近心端的关节屈伸外展，肌肉揉捏放松等内收活动。

1.3 观察指标

①不良事件发生率：采用该院自制调查表，分别评估观察并记录两组患者护理期间的谵妄、非计划拔管、压力性损伤、下肢深静脉血栓、心力衰竭及血栓等不良事件发生率，发生率越大表示护理效果越差，反之则越好。②急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)评分〔9〕：在干预前及干预7 d、14 d、28 d后进行评估，由平均动脉压、直肠温度、呼吸频率的急性生理(0～60分)、年龄(0～6分)、择期或急诊的慢性健康状况(2～5分)共同组成的评分量表对其进行观察，分值范围为 0～71分，分值越高表示患者病情预后越差。③临床结局：记录两组患者机械通气、ICU住院时间、镇痛镇静药物使用剂量及肌肉总量等相关临床结局，恢复时间越短与肌肉总量分值越高则表示患者病情恢复越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不良事件发生率比较

干预后，观察组患者不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者不良事件发生率比较(n)，〔n(%)〕

2.2 两组患者APACHE Ⅱ评分比较

干预后，观察组患者APACHE Ⅱ评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者临床结局比较

干预后，观察组患者ICU临床结局显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者APACHEⅡ评分比较(分，

表3 两组患者临床结局比较

3 讨论

ICU是针对伴有两个以上脏器衰竭、生命体征不稳的危重症患者，而设立的加强护理单位，临床通常均采取仰卧位，在长期限制主动性活动的过程中，极易产生多方面生理机能的严重危害〔10〕。机械通气作为ICU中不可缺失的治疗手段，可辅助患者通气换气与改善缺氧等，然而为降低机体耗氧、减少气管插管引发的人机对抗等不良影响而造成生理功能减退的恶性循环，需采取不同程度的镇静镇痛药物，进而导致其更依赖呼吸机，致使增加谵妄发生率、四肢肌力下降及呼吸及功能减退等不良现象〔11〕。有关研究表明，机械通气、APACHE Ⅱ评分、感染、代谢性酸中毒、谵妄病史、ICU住院时间以及镇静镇痛药物均为引发谵妄的危险因素〔12〕。且患者伴随着疾病与ICU住院时间的延长，因封闭式的环境、濒死感与肢体主动活动较少等因素〔13〕，极易产生恐惧、紧张等负面心理压力，因此，为降低患者认知、心理及功能障碍与不良并发症现象，应提前预防并消除相关潜在风险。

作业治疗是由恢复强度是否恰当、周期是否合理与是否强化重复的基础原理上发展而来，在以患者为中心的基础上，伴随患者不同阶段现状而制定带有目的性的作业活动〔14〕。该护理改变以往封闭式管理的传统模式，在生产劳动过程中提高患者注意力、认知思维能力与行为习惯，从而促进病情早日恢复。该护理理念认为，相反性神经兴奋网络可完成人腱反射活动，主动肌可随着神经兴奋度产生收缩或抑制，且抑制异常姿势反射、减弱异常运动模式引发中枢反射恶性循环，以及促进姿势反射为核心的护理目的〔15-16〕，可采取相关手段抑制该异常回路与运动控制，进而加快病情恢复。

作业治疗是由医护人员、患者及家属三者的相互关系组成，通过共同找出作业表现受限、残存功能、需补偿功能、辅助器具等方面受限原因，需强调患者参与计划的决定权以提高作业表现〔17〕。因此，本研究采取半结构访谈与活动分析，发现其伴有“动力不足”的抑郁、消沉等负面情绪以给予“赋能”。同时利用COPM，询问其对某些作业活动“被期待”“需要”或想要的希望参与程度等定义问题，并于后期再次根据新“问题”而采取相应处理。据有关研究表明〔18〕，尽早进行运动康复治疗可明显提高患者神经、肢体功能及运动耐量的恢复率，且有效减少患者因长期卧床而导致的肌肉废用性萎缩、肺部感染、关节僵硬与体力衰竭等不良事件。故本研究通过根据不同患者的肌力与意识情况，分别采取四肢关节的顺、逆时针按摩/揉捏、踝泵、抗阻力关节等被动及主动运动〔19-20〕。本研究结果显示，干预后，观察组患者不良事件发生率低于对照组；观察组患者APACHE Ⅱ评分低于对照组；观察组患者ICU临床结局显著优于对照组。该结果表明，以上护理措施可有效降低患者谵妄、下肢深静脉等不良事件的发生率，从而减少患者ICU住院时间，促进其病情早日康复〔20〕。

综上所述，对ICU机械通气患者采用作业疗法联合运动疗法护理，可有效改善其相关临床指标，降低临床不良事件发生率，从而提高治疗效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突