赵万里 倪新莉

（宁夏医科大学总医院麻醉科，宁夏 银川，750001）

由于各种因素的影响，当前腹部手术在老年人群的应用越来越多。腹部手术能显著改善患者的预后，但是很多患者术后伴随有各种并发症的发生，严重影响患者的预后。术后谵妄（POD）是腹部手术的常见并发症，降低患者的生活质量。现代研究显示，术后谵妄是术后大脑状态急剧波动表现，在临床上通常表现为注意力分散、认知下降，可延长患者的住院时间，降低患者的认知能力。有研究显示，术后谵妄多发生于术后48 h，可严重影响患者的身心健康。术后谵妄是一种短暂性的脑功能障碍现象，患者会出现神经调节损伤，脑内神经递质如乙酰胆碱、多巴胺等的含量出现异常，影响患者的觉醒功能，从而出现了注意力、记忆力减退的现象，诱发谵妄。术后谵妄的发生机制，涉及多种假说，国内外还没有统一的认识，包括昼夜节律紊乱假说、神经炎性反应假说、氧化应激假说、神经递质假说、神经元老化假说等。此外，现代研究显示，除了患者的一般资料外，患者的实验室检查异常也可能导致术后谵妄的发生。本研究具体探讨了老年患者腹部手术术前血红蛋白水平与术后谵妄发生的关系，以明确谵妄的发生机制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2021年8月～2022年3月在宁夏医科大学总医院进行腹部手术的216例老年患者作为研究对象，依据是否发生谵妄分为谵妄组（n=32）与非谵妄组（n=184）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经宁夏医科大学总医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较（）

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①具有腹部手术指征者；②神志清楚者；③择期手术者；④术前未服用影响血红蛋白的药物者；⑤可有效沟通者；⑥年龄60～75岁者；⑥ASA为I～II级、无严重肝肾功能障碍者；⑦无酒精依赖者；⑧无精神药物成瘾史者。

排除标准：①颅脑损伤者；②合并传染性疾病者；③妊娠期、备孕期与哺乳期妇女；④术前服用过影响精神活动的药物者；⑤存在癫痫、神经精神类等病史者；⑥听读写语言障碍者；⑦术中出血量过大或者需要输血，手术时间＞2 h者。

1.3 方法

所有患者在术前1 d和术后当天抽取清晨空腹静脉血 2～3 mL，在 2 h内 1 000 r/min离心 10 min（离心半径12 cm），取上层血清，保存于-80.0 ℃冰箱，采用全自动生化分析仪（生产企业：博科公司，型号：BIOBASE型）检测血红蛋白水平，取3次检测平均值为最终的结果，严格按照说明书操作。

1.4 观察指标

所有患者在术后1 d、3 d与5 d采用谵妄评估量表（the confusion assessment method，CAM）评估谵妄状况，CAM量表有11个维度，包括急性起病、注意障碍、思维混乱、意识水平改变、定向障碍、记忆力减退、知觉障碍、精神运动性障碍、精神运动性迟缓、波动性、睡觉醒周期的改变，每个维度有4个等级：不存在、轻度、中度、严重，分别对应0分、1分、2分、3分，≤19分提示不存在谵妄，≥20分提示存在谵妄，其中20～22分为轻度谵妄，23～24分为中度谵妄，＞24分为重度谵妄。CAM评分系统可有效反映患者的谵妄情况。

谵妄分型：高活动型：幻觉、妄想、躁动不安，对周围环境高度警惕、高警觉状态；低活动型：不易唤醒，表现为警觉性降低、嗜睡和软弱无力等镇静状态；混合型：高活动型与低活动性状态交替出现。

同时调查与记录所有患者的一般资料，包括性别、年龄、麻醉ASA分级、麻醉时间、手术时间、术中出血量、空腹血糖、白蛋白等。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 谵妄发生情况

216例患者术后1 d、3 d、5 d的谵妄评分分别为（24.92±0.28）分、（22.48±0.33）分、（18.82±1.22）分，术后第5 天判断为谵妄32例（谵妄组），发生率为14.81%；谵妄分型：高活动型10例，低活动型12例，混合型10例。

2.2 两组患者术前1 d的血红蛋白水平比较

谵妄组术前1 d的血红蛋白水平明显低于非谵妄组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前1 d的血红蛋白水平比较 （，g/L）

2.3 相关性分析

在216例患者中，Pearson分析显示，术前1 d血红蛋白水平与术后5 d谵妄的发生存在正相关性，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 老年患者腹部手术术前血红蛋白水平与术后谵妄发生的关系

2.4 影响因素分析

在216例患者中，多因素分析显示，术前1 d血红蛋白水平为导致术后5 d谵妄发生的重要影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

表4 导致老年患者腹部手术后5 d谵妄发生的多因素分析

2.5 诊断价值分析

在216例患者中，ROC曲线分析显示术前1 d血红蛋白水平预测术后5 d谵妄发生的曲线下面积为0.670。见图1。

图1 老年患者腹部手术术前血红蛋白水平预测术后5 d谵妄发生的ROC曲线

3 讨论

腹部手术老年患者多伴随有各种基础疾病，容易发生代谢紊乱、营养不良，同时热量消耗低，导致营养摄入减少，容易出现术后谵妄。

谵妄的发生可持续时间虽然相对比较短，但是会延长患者住院时间，也会影响患者出院后生活质量。本研究显示，216例患者术后第5 天判断为谵妄32例（谵妄组），发生率为14.81%。高活动型约占谵妄人群的1/4；低活动型患者占比较多，但是由于无破坏性，容易出现误诊，混合型相对比较多，表现为前面两种状态交替出现。有学者在研究中纳入了240例普外科手术患者，共有36例患者发生谵妄，其中2/3左右为躁动型，主要发生于术后72 h以内。术后认知功能障碍、术后谵妄具有相似的危险因素，病因比较类似，在临床表现上也存在相似性，这可能与术中出血、手术创伤等引起一系列炎性反应，导致炎性介质在术后72 h内大量释放有关，从而诱发谵妄。术后谵妄在一定程度上也可称为苏醒期躁动，一般持续20 min，也有部分患者在腹部手术后数周或数月后发生记忆力减退、工作能力下降等，可严重影响患者的生活质量。本研究显示，谵妄组术前1 d的血红蛋白水平明显少于非谵妄组；Pearson分析显示术前1 d血红蛋白水平与术后5 d谵妄的发生存在相关性，表明老年患者腹部手术术前血红蛋白水平与术后谵妄发生存在相关性。从机制上分析，脑组织代谢能力主要依赖氧偶联葡萄糖代谢，代谢水平比较高，对氧气的需求量很大。较高的血红蛋白水平与较低的脑缺血风险、较高的脑氧输送存在相关性。当机体处于低血红蛋白水平时，机体携氧能力下降，可导致血氧饱和度发生异常。当前有研究显示，术前血红蛋白降低可导致脑部供血供氧减少，引起脑水肿，是术后谵妄发生的危险因素之一。同时术前血红蛋白降低可导致机体失血量增加，可直接影响脑部供氧，使得术后发生谵妄的可能明显增加。

有研究显示，术后谵妄延长了机械通气的时间，延长了住院时间，增加了医疗费用，增加了拔管患者的再插管率。动脉血中的氧含量取决于血红蛋白水平和血氧饱和度，因此研究血红蛋白水平具有重要价值。有研究显示，贫血是术后谵妄的独立危险因素，低血红蛋白与术后谵妄有关。特别是血红蛋白降低的患者大脑灌注不足，为了增加神经元代谢所需氧气，机体会通过扩张脑血管的方式增加脑血容量，从而导致机体出现谵妄。同时谵妄会使脑组织充血和颅内压增高，导致脑氧合下降、脑组织水肿、血压升高，从而形成恶性循环。同时血红蛋白降低容易诱发脑部水肿，导致定向力障碍、烦闷，大脑处于缺氧状态，使脑细胞受损，使得机体出现谵妄。本研究显示，术前1 d血红蛋白水平为导致老年患者腹部手术患者术后5 d谵妄发生的重要影响因素；ROC曲线分析显示术前1 d血红蛋白水平预测术后5 d谵妄发生的曲线下面积为0.670，表明老年患者腹部手术术前血红蛋白水平可有效预测术后谵妄的发生。

综上所述，老年患者腹部手术患者术后容易发生谵妄，术前血红蛋白水平与术后谵妄发生存在正相关性，也为导致谵妄发生的重要因素，也可预测术后谵妄的发生。