郝姗姗 王 新

(北京中医医院怀柔医院脑病科，北京 101400)

前庭性偏头痛(vestibular migraine，VM)是一种具有遗传倾向，以反复发作头晕或眩晕并可伴恶心、呕吐或(和)头痛的疾病，2012年Barany学会和国际头痛学会(IHS)共同制定发布了VM概念及其诊断标准,是一种被认可的新型疾病[1]。相关流行病学调查显示，VM的患病率可达1%[2]，是引起眩晕发作的主要原因之一，但VM的发病机制尚不完全清楚，西医临床多采取对症治疗。中医学自古就有“无风不作眩”“无痰不作眩”“无虚不作眩”的理论，认为眩晕的发生与肝脾功能密切相关。VM为发作性疾病,病程较长,严重影响患者的身心健康,在发作间期常表现出情绪抑郁或急躁易怒、善太息、胸胁胀痛及腹胀、腹泻、不欲进食等肝郁脾虚的症状表现[3]。2019年6月至2021年9月，我们采用疏肝健脾法防治肝郁脾虚型VM 40例，并与采用盐酸氟桂利嗪胶囊防治40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为北京中医医院怀柔医院脑病科肝郁脾虚型VM门诊患者，按照随机数字表法分为2组，其中治疗组40例，对照组40例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照2018年IHS发布的《国际头痛疾病分类标准第三版(ICHD-Ⅲ)》[4]及我国《前庭性偏头痛诊治专家共识(2018)》[5]中VM的诊断标准。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则:第1辑》[6]中眩晕的诊断标准,辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中肝郁脾虚证的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西诊断及辨证标准；年龄18～70岁，男女不限，能够积极配合治疗；患者知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 患有梅尼埃病、前庭神经元炎等周围性前庭眩晕疾病者；患有可能引起眩晕症状的慢性或急性中枢性疾病，如脑出血、脑梗死等；正在接受钙离子通道阻滞剂治疗的原发性高血压者；近期正在接受其他治疗并可能影响本研究治疗结果者；合并严重肺、心、肝、肾疾病者；合并精神异常者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予盐酸氟桂利嗪胶囊(西安杨森制药有限公司,国药准字H10930003)10 mg，每日1次睡前顿服。

1.3.2 治疗组 予疏肝健脾中药治疗，方用逍遥散合酸枣仁汤加减。药物组成：柴胡15 g,白芍15 g,当归15 g,炒白术15 g，茯苓15 g，生姜9 g,薄荷6 g,炙甘草6 g,酸枣仁15 g，知母10 g,川芎10 g。VM急性发作期加天麻15 g、葛根15 g。采用北京康仁堂药业有限公司生产的中药配方颗粒，每日1剂，分早、晚2次温开水冲服。

1.3.3 疗程及其他 2组均连续治疗3个月后统计疗效。2组治疗期间若出现VM急性发作可临时加用甲磺酸倍他司汀片[卫材(中国)药业有限公司,国药准字H20040130]12 mg,每日3次口服，缓解后停用，每次连续服用时间最长不超过3 d。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医眩晕程度分级评分表评分变化情况,参照《中药新药临床研究指导原则:第1辑》[6]中相关内容拟定评分量表,并计算总分,见表2。②比较2组治疗前后VM眩晕病情变化情况。采用眩晕残障程度评定量表(DHI)[7]评分进行评价，共包括25项内容，每项均根据症状有无分为是、有时、否3个选项，分别评为4、2、0分，最高100分，评分越高表示眩晕症状越严重。③比较2组治疗期间VM累计发作次数及累计发作天数。④安全性监测。观察2组治疗前后血、尿、粪常规及心电图、肝功能、肾功能变化情况。

表2 中医眩晕程度分级评分表

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则:第1辑》[6]中的临床疗效判定标准及中医眩晕程度分级评分疗效指数变化情况拟定疗效标准，疗效指数=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%。痊愈:头晕目眩等症状消失,能正常生活和工作,疗效指数≥90%;显效:头晕目眩等症状明显减轻,头微有昏沉,或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感,可正常生活和工作,疗效指数≥70%,<90%;有效:头晕目眩等症状减轻,伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感,虽能坚持工作,但生活和工作受到影响,疗效指数≥30%,<70%。无效:头晕目眩等症状无改善或加重,疗效指数<30%。

2 结果

2.1 2组病例实际完成研究情况 治疗期间中共有3例患者由于个人原因中途退出研究，其中治疗组2例，实际完成研究38例，对照组1例，实际完成研究39例。

2.2 2组疗效比较 治疗组治疗后总有效率84.2%(32/38)，对照组总有效率61.5%(24/39)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 2组治疗前后中医眩晕程度分级评分变化情况比较 与本组治疗前比较,2组治疗后中医眩晕程度分级评分均降低(P<0.05),且治疗组治疗后中医眩晕程度分级评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后中医眩晕程度分级评分变化情况比较 分,

2.4 2组治疗前后DHI评分变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后DHI评分均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后DHI评分低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后DHI评分变化比较 分，

2.5 2组治疗期间VM累计发作次数及累计发作天数比较 治疗组治疗期间VM累计发作次数及累计发作天数均少于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗期间VM累计发作次数及累计发作天数比较

2.6 安全性监测 2组治疗后血、尿、粪常规、心电图及肝、肾功能均未出现明显变化。

3 讨论

VM是临床上引起反复发作性眩晕的常见疾病之一，在眩晕相关疾病中居第3位，失眠、不良应激、不规律饮食、暴露于闪烁光线、异味刺激、天气变化等均可能导致VM的发作[8]。VM发病机制并不完全清楚，目前主要有以下几种假说：皮质扩布性抑制、神经递质异常、三叉神经-血管功能异常、离子通道缺陷、中枢信号整合异常及遗传基因异常等，但尚无任何一种假说可完全解释VM所有的临床症状[9-10]。有研究显示，离子通道异常尤其是钙离子通道功能的异常，可能是皮质扩布性抑制发生的基础，进而导致偏头痛及VM的发生[11-12]。皮质扩布性抑制可激活三叉神经血管系统，促进三叉神经节激活释放降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)及多种神经肽，可引起脑膜血管炎症，导致血管扩张、血浆渗出、肥大细胞脱颗粒等，最终导致偏头痛症状的发生[13]。同时由于中枢神经系统内负责痛觉和平衡感的传导通路有重叠，三叉神经核和前庭神经核之间有纤维连接，而且三叉神经同样支配内耳，最终导致前庭眩晕症状的发生[14]。此外，VM还表现出家族聚集发病倾向，提示VM发生可能与遗传相关[15]。西医对于VM并无特效疗法，临床上治疗的目的在于减少VM的发作次数和持续时间。目前治疗VM研究和应用最多的是钙离子拮抗剂，主要通过抑制钙超载和皮质扩布性抑制的发生、改善内耳血流和脑微循环、促进前庭功能代偿等多种作用机制预防VM的发生，其中氟桂利嗪已被国内指南推荐用于偏头痛预防性治疗的一线用药，且其对偏头痛和眩晕的发生均有很好的疗效[16]。

VM属中医学“眩晕”“头痛”等范畴，历代医家对其均有相关论述，《内经》中的“无风不作眩”理论，朱丹溪力倡的“无痰不作眩”，以及张景岳强调的“无虚不作眩”，均是中医学在眩晕诊治方面的重要学说。现代学者对VM也多从风、痰、虚论治，认为风邪为其主要致病原因，是由外风引动内风，外内关联，辨证以肝、脾为关键，风、痰、虚、瘀、火相互兼夹所致[17]。中医学认为，风性主动，风邪致病具有动摇不定的特点，而VM临床表现为发作性的头晕、眩晕，伴或不伴头痛发作，也正符合风善行数变的特性。《素问·至真要大论》有言：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝主升发，主疏泄，喜条达而恶抑郁，可调畅全身气机，若肝升发太过，则易化火生风，导致疏泄功能失常，肝气郁结，气机郁滞，又横逆犯克脾胃，脾虚失运，水湿不化，聚湿生痰，痰浊上蒙，清窍失养，则可形成眩晕。故治疗应以疏肝健脾为主。我们采用逍遥散合酸枣仁汤加减治疗，方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达，为君药。当归、白芍养血和血敛阴，与柴胡同用，补肝体而调肝用，使血和则肝和，血充则肝柔；炒白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血有源，共为臣药。薄荷疏散郁遏之气，透达肝经之热；酸枣仁养血补肝，宁心安神；知母滋阴润燥，清热除烦；川芎辛散，调肝血而疏肝气，与酸枣仁相伍，具有养血调肝之妙；生姜解表散寒，温胃和中，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。全方共奏疏肝健脾、安神除烦之功效。肝得疏则内风不生，脾得健则痰湿无源，正气充足，外风不侵，故能有效防止眩晕、头痛的发生。现代药理学研究表明，逍遥散对慢性束缚应激所致肝郁脾虚证模型大鼠神经细胞具有保护作用，可促进海马CA1区超微结构损伤的修复,改善大鼠肝郁脾虚的症状表现[18]；酸枣仁汤对肝郁模型小鼠具有镇静、安眠的作用，有效缓解小鼠的应激状态[19]。

DHI量表能够比较全面地反映眩晕患者的症状表现和生活质量情况，是临床上常用的评价工具[20]。本研究结果显示，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，治疗后中医眩晕程度分级评分及DHI评分均低于对照组(P<0.05)，治疗期间VM累计发作次数及累计发作天数均少于对照组(P<0.05)。提示疏肝健脾法防治肝郁脾虚型前庭性偏头痛疗效确切，可有效改善患者眩晕症状，减少VM发作次数，缩短发作时间，方便安全可靠，值得临床借鉴参考。但其具体的作用机制有待将来进一步深入研究。