高 燕 王石红 霍如晨 梁宇晗 何慧彬

(河北中医学院第一附属医院脾胃病三科，河北 石家庄 050011)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种慢性肠道炎症性疾病，其病因复杂，可能是环境、遗传、免疫等多种因素相互作用使肠黏膜持续炎症损伤所致[1]。临床表现多以腹泻、腹痛及黏液脓血便为主，病程迁延，常反复发作，患者的生活及工作均受到不同程度的影响。治疗目标以维持临床缓解、减少复发及防治并发症等为主。目前，现代医学治疗手段主要是以控制炎性反应为主，多对症治疗，短期疗效可，但尚无法根治，长期使用还会产生不良反应、耐药性等，为患者带来较大的经济压力及心理负担[2]。中医药治疗UC独具优势。2019年1月至2020年1月，我们以“浊毒”理论为依据，应用葛根红藤解毒汤联合美沙拉嗪肠溶片治疗UC浊毒内蕴证40例，并与美沙拉嗪肠溶片治疗40例对照，观察疗效及对患者炎症因子的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为我院脾胃病科门诊UC患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男22例，女18例；年龄22～59岁，平均(42.92±1.65)岁；病程1～10年，平均(5.12±2.71)年；病情严重程度[3]：轻度7例，中度33例。对照组40例，男19例，女21例；年龄20～60岁，平均(41.82±12.42)岁；病程1～11年，平均(5.15±2.85)年；病情严重程度：轻度8例,中度32例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)》[3]中UC诊断标准。主要症状：腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重等。电子结肠镜表现：肠道黏膜充血、出血、水肿，血管纹理紊乱或消失，病变部位出现溃疡或糜烂，病变呈连续性、弥漫性分布。黏膜活检：固有膜内炎性反应细胞浸润，伴或不伴隐窝脓肿，黏膜表面可观察到溃疡、糜烂或肉芽组织。中医诊断参照《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[4]中热毒炽盛证及大肠湿热证制订浊毒内蕴证。主症: 便溏腹泻，脘腹疼痛，便下黏液脓血；次症:脘腹胀满，里急后重，口干口苦，肛门灼烧感；舌脉：舌质红, 苔黄燥，脉滑数。须具有2项主症及2项次症确诊为浊毒内蕴证。

1.2.2 纳入标准 符合以上中西医诊断标准及辨证标准；病情属于轻中度，正处于活动期；年龄18～60岁；患者自愿接受研究，签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并肝、肾、心、脑等其他系统严重疾病者；有精神疾病等；合并克罗恩病、肠结核、肠梗阻、肠穿孔或肠道其他病变患者；妊娠期和哺乳期妇女；对本研究采用药物过敏者。

1.2.4 脱落标准 治疗过程中主动要求退出者；在试验过程中自行进行其他治疗方法者；研究过程中出现新发疾病影响研究结果者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 美沙拉嗪肠溶片(葵花药业集团佳木斯鹿灵制药有限公司，国药准字H19980148)1 g，每日3次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用葛根红藤解毒汤。药物组成：葛根20 g，大血藤15 g，蒲公英15 g，地锦草9 g，败酱草9 g，黄连9 g，黄芩12 g，清半夏 9 g，黄芪15 g，党参12 g，生薏苡仁15 g，茯苓15 g，生甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗8周。

1.4 观察指标及方法 ①参照《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[4]《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]对患者进行中医证候评分，主症包括便溏腹泻、脘腹疼痛、黏液脓血便，按照症状严重程度分为无、轻、中、重，分别记为 0、3、6、9分；次症包括脘腹胀满、里急后重、口干口苦、肛门灼烧感，按照症状严重程度分为无、轻、中、重，分别记为 0、1、2、3分。②2组患者于治疗前后行电子结肠镜检查，观察结肠镜下黏膜变化，并根据Baron肠镜评分标准[6]进行评分。0分：镜下肠黏膜正常；3分：肠黏膜充血、水肿，血管模糊，无出血或溃疡；6分：肠黏膜颗粒样改变，散在出血点、糜烂；9分：肠黏膜多发溃疡，并伴自发性出血。③治疗前后采集2组患者清晨空腹肘静脉血10 mL，离心后置于-20 ℃冰箱保存待测。应用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清炎症因子肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素10(IL-10)水平,相关试剂盒购于北京酶联生物科技有限公司(规格型号：96T)，实验操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。④患者疗程结束后6个月随访，采用改良Mayo评分[7]系统进行评定，总分>2分或单项评分>2分则判定为复发。

1.5 中医证候疗效标准 痊愈：中医证候基本消失，肠镜下黏膜病变消失，中医证候评分下降≥95%；显效：中医证候明显缓解，肠镜下黏膜病变明显减轻，75%≤中医证候评分下降<95%；有效：中医证候有所缓解，肠镜下黏膜病变有所减轻，30%≤中医证候评分下降<75%；无效：中医证候无改善甚至加重，肠镜下黏膜病变无改善甚至加重，中医证候评分下降<30%或增加[4]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组中医证候疗效比较 治疗组总有效率90.0%(36/40)，对照组总有效率72.5%(29/40)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组中医证候疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后便溏腹泻、脘腹疼痛、黏液脓血便、脘腹胀满、里急后重、口干口苦、肛门灼烧感评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗组治疗后便溏腹泻、黏液脓血便、脘腹胀满、里急后重、口干口苦评分及总评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.3 2组治疗前后Baron内镜评分比较 治疗组40例，治疗前Baron评分(5.47±1.15)分，治疗后Baron评分(3.15±2.34)分；对照组40例，治疗前Baron评分(5.40±1.21)分，治疗后Baron评分(4.27±2.13)分。2组治疗后Baron内镜评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后血清炎症因子水平比较 2组治疗后TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，IL-10水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后TNF-α水平低于对照组(P<0.05)，IL-10水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清炎症因子水平比较

2.5 2组复发情况比较 治疗组40例，失访2例，随访38例，复发率10.53%(4/38)；对照组40例，失访3例，随访37例，复发率29.73%(11/37)，2组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组远期疗效优于对照组。

3 讨论

UC是一种慢性特发性结肠炎性疾病。近年来，我国UC的发病率呈逐年增长的趋势[8]，且复发率较高，对患者的生活质量产生诸多不利影响[9]。目前研究认为，UC主要由遗传易感性、环境触发因素刺激、免疫系统失调、肠道微生物、饮食结构等多种因素导致发病[10]。其中，免疫因素在UC的发病过程中起着关键作用。免疫功能失衡，包括免疫细胞表达失衡及炎性因子释放异常，进一步导致促炎因子和抑炎因子的失衡，从而诱发炎症，是UC发病的重要机制[11]。目前，现代医学对UC尚无特效疗法，通常基于疾病的受累模式及其临床活动程度来选择相应的治疗方式。美沙拉嗪是临床上治疗UC的常用药物，能够在一定程度上减轻肠道黏膜的损害，使肠道功能得到一定改善[12]。但长期使用副作用明显，停药后易复发，远期疗效并不理想。

中医学认为，UC属肠澼、泄泻、痢疾等范畴，《难经》云“小肠泄者, 溲而便脓血, 少腹痛, 大瘕泄者, 里急后重, 数至圊而不能便, 茎中痛”，其中所述症状与UC相似[13]。现代医家认为，UC多由感受外邪、饮食不节、情志失调等因素而诱发[14]。古代医家将“浊”与“毒”分别记载,汉·张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云“清邪居上，浊邪居下。”清·尤在泾《金匮要略心典》云“毒，邪气蕴结不解之谓。”国医大师李佃贵教授从中医整体观念出发，通过对先贤理论的思考及多年临床经验的总结,结合现代人饮食结构、生活方式以及当代生态环境的不断变化等特点,创立了浊毒学说[15]。浊毒既是一种致病因素,又是一种病理产物。浊毒作为致病因素，可从内外侵犯人体，引起脏腑、经络功能紊乱，气血、阴阳失衡，造成代谢产物不能排出体外，郁积日久又化为浊毒，成为疾病的病理产物[16]。UC的发生发展与浊毒关系密切,由于脾胃虚弱,湿浊内生,气机阻滞,大肠传导功能失司，通降不利，气滞血瘀，发为腹痛。脾虚无力运化水液，水湿内停，郁而化浊，湿浊下注，故见泄泻。气郁日久，化为热邪，热甚酿毒，与肠中气血相互搏结而壅滞肠腑，脂络受损，血败肉腐，化为脓血，故见下痢赤白脓血。浊毒结于体内,耗气伤血，阻碍气机，胶滞难祛,导致UC缠绵难愈。因此，化浊解毒法应贯穿UC治疗始终。

随着时代的不断发展,我们生活的自然和人文环境更加复杂,随之浊毒与疾病的关系更加紧密。在临床实践中，我们发现UC患者的病理因素中不同程度夹杂着浊毒因素，为葛根红藤解毒汤治疗UC的可行性提供了佐证。葛根红藤解毒汤中葛根、大血藤为君药，葛根性凉而甘辛，入脾、胃经，具有清热解毒、升发清阳、涩肠止泻功效。大血藤性平而苦，入大肠、肝经，有清热解毒、活血止痛之效，为肠痈腹痛之要药。二者相须为用，直达浊毒伏藏之所。黄连、黄芩、蒲公英、败酱草、地锦草均有清热解毒之功，黄芩、黄连善清大肠湿热，蒲公英消肿散结，败酱草消痈排脓，地锦草凉血止痢，共助君药清利肠道壅滞之浊毒，泄“浊”升“清”。清半夏燥湿化痰、调脾和胃，助脾胃运化水湿功能恢复正常。以上共为臣药，助君药清湿热、化浊毒。君药、臣药多为寒凉之品，祛肠道浊毒之邪时，恐伤人体脾胃清阳之气，茯苓、生薏苡仁利水渗湿，健脾止泻，泄湿浊，护脾胃；黄芪、党参健脾补中，益气养血，以上4味共为佐药，可固护正气，使邪去而不伤正。生甘草调和诸药，为使药。诸药合用，君臣佐使各尽其功，共奏清化浊毒、健脾祛湿之功。随着对浊毒理论研究的深入，当今浊毒的内涵更加丰富，包括能触发炎性反应和氧化应激的大量细胞毒性因子、通过抗体依赖的细胞毒作用及其介导补体依赖的细胞毒作用，以及各种免疫复合物等具有毒损特性的现代病理学因素[17]。现代药理研究表明，葛根提取物及大血藤提取物均具有抗炎活性，可促进黏膜愈合[18-19]。黄芩、黄连、蒲公英均具有抗炎成分，可减轻急慢性炎性反应，从而改善溃疡症状，提高机体免疫功能[20-22]。茯苓、黄芪、党参中所含成分可降低相关炎症因子的分泌水平，同时参与调控机体的免疫系统，增强肠道屏障系统[23-25]。

UC的发生与包括TNF-α在内的促炎细胞因子和包括IL-10在内的抑炎细胞因子的失衡导致结肠免疫功能的紊乱有关。TNF-α是一种原发性炎症细胞因子，由巨噬细胞产生，能够刺激免疫细胞产生和分泌不同的细胞因子、趋化因子、炎症性脂质前列腺素等，可诱导局部炎性反应，并促进致炎因子的释放，导致组织损伤和疾病发展，与UC的疾病活动度密切相关[26]。抑炎因子IL-10是一种多效性细胞因子，能抑制受NF-κB转录控制的促炎细胞因子的产生及抗原呈递细胞趋化因子的表达，调节变态反应，从而减轻黏膜炎症[27]。本研究结果显示，2组治疗后TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，IL-10水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后TNF-α水平低于对照组(P<0.05)，IL-10水平高于对照组(P<0.05)。提示葛根红藤解毒汤可调节UC患者炎症因子失衡状态，减轻黏膜炎症。

治疗组治疗后便溏腹泻、黏液脓血便、脘腹胀满、里急后重、口干口苦评分均低于对照组(P<0.05)，Baron内镜评分低于对照组(P<0.05)，治疗组复发率低于对照组(P<0.05)。提示葛根红藤解毒汤治疗UC疗效确切。

综上所述，葛根红藤解毒汤联合美沙拉嗪肠溶片治疗UC浊毒内蕴证，可能通过减少机体血清炎症因子TNF-α的释放，增加抗炎因子IL-10含量控制炎性反应，促进肠道黏膜修复，改善中医临床症状，且不易复发，在疗效的稳定性方面较单一西药更具优势，有利于提高患者生活质量，值得临床推广应用。