耿立梅 郭登洲△ 闫红倩 梅建强 马蕴雷 胡小梅 孙惠敏 刘洪德 于向艳

(1.河北中医学院第一附属医院呼吸科，河北 石家庄 050011；2.河北省廊坊市中医医院内科，河北 廊坊 065099；3.河北省唐山市中医医院肺病科，河北 唐山 063011；4.河北省石家庄市第五医院中西医结合科，河北 石家庄 050024)

自湖北省武汉市2020年12月发生疫情以来，一种新型冠状病毒迅速被人们所认识，2020年2月11日世界卫生组织(WHO)将新型冠状病毒引发的疾病正式命名为2019冠状病毒疾病，缩写COVID-19(Corona Virus Disease 2019)[1]，在《bioRxiv》上发表的一篇文章显示，与SARS冠状病毒(SARS-CoV)相比，新型冠状病毒(COVID-19)S蛋白结合血管紧张素转换酶2(ACE2)的亲和力更高(10～20倍)，新冠病毒传染性更强，主要通过呼吸道飞沫和接触传播，且感染后潜伏期长，可引起严重的呼吸道疾病[2]，因此疫情防控急需有效的防控措施和治疗药物，在西药抗病毒疗效还不明朗的形势下，中医药发挥了巨大的优势，在病毒变异、致病机制及能否完全杀灭尚未可知时，及时采用中医药方法因时、因地、因人治疗，起到了快速缓解患者临床症状和防止疾病恶化传变的作用。清肺排毒汤为国家中医药管理局推荐用于此次新型冠状病毒肺炎疫情的方剂，10个省57个定点医疗机构临床数据显示清肺排毒汤的应用增加了患者的治愈出院人数，防止了病情恶化，降低了死亡率[3]。本研究回顾性分析了河北地区75例新型冠状病毒肺炎的病例，分别纳入联合组患者47例、西药组患者28例，分析其基本临床特征及转归等情况，为探讨清肺排毒汤的抗病毒疗效提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 根据国家卫生健康委员会办公厅，国家中医药管理局办公室印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中的诊断标准，临床分型属于普通型及重型、危重型的患者[4]。

1.1.2 纳入标准 符合新型冠状病毒肺炎的诊断标准分型属于普通型及重型、危重型的患者；16岁≤年龄≤75岁；治疗前自愿签署采集信息知情同意书。

1.1.3 排除标准 年龄16岁以下或75岁上；妊娠期妇女；合并严重心、肺等基础疾病；不能耐受服用中药而脱落的患者。

1.2 病例选择 选择2020年2月1日至2020年4月20日河北地区定点医院收治的新型冠状病毒肺炎确诊患者75例，建立《河北省新型冠状病毒肺炎调查表》，于我院科研处备案，并在采集信息前与患者签署知情同意书。调查表包括基本资料(姓名、年龄、流行病学史、发病及就诊时间、确诊时间、临床分型等)、临床症状(发热、咳嗽、乏力、寒战、肌肉痠痛、咳嗽、头痛、咽喉痛、乏力、恶心或呕吐、腹泻等)、辅助检查(血常规、C反应蛋白(CRP)、生化、凝血、降钙素原(PLT)、X线胸片或胸部CT等)、治疗用药(抗病毒药物、免疫调节剂、抗菌药物、激素等使用情况和应用时间)及疾病转归(出院时间、核酸转阴时间、影像学吸收时间)。

1.3 病例分组及特征 回顾性分析的75例患者中，联合组47例、西药组28例，2组患者在年龄、性别、流行病学史、基础疾病、分型等方面基线一致(P>0.05)，具有可比性。

1.4 药物应用情况

1.4.1 西药组 依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》指南，涉及到的用药有：重组人干扰素α2b注射液(假单孢菌)(天津华立达生物工程有限公司，国药准字S20000019)；盐酸阿比多尔片(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20103373)；其中危重症患者涉及到的用药有：静注人免疫球蛋白(pH4)(山西康宝生物制品有限公司，国药准字S19994004)；静注人免疫球蛋白(pH4)(南岳生物制药有限公司，国药准字S20013005)；胸腺法新(Patheon italiaS.P.A，国药准字H20120531)；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(天津药业焦作有限公司，国药准字H20030727)；抗菌药物应用主要参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[5]中不同人群社区获得性肺炎(CAP)患者初始经验性抗感染治疗的建议来进行选择，选择单用呼吸氟喹诺酮类或 β内酰胺类，或β内酰胺类+大环内酯类。

1.4.2 联合组 在西药组治疗基础上予清肺排毒汤或清肺排毒汤为主的加减方剂口服。药物组成：麻黄9 g，炙甘草6 g，苦杏仁9 g，生石膏(先煎)15～30 g，桂枝9 g，泽泻9 g，猪苓9 g，白术9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黄芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，射干9 g，细辛6 g，山药12 g，枳实6 g，陈皮6 g，藿香9 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次饭后40 min温服。如有条件，药后服大米汤半碗，舌干、津液亏虚者可服1碗。

1.4.3 疗程 2组均3 d为1个疗程，共服用3个疗程。

1.5 观察指标及方法

1.5.1 2组患者临床基本特征及证候分布特征 对2组患者的年龄、性别、流行病学史、基础疾病、临床主要症状进行统计分析，对不同分型患者的证候分布进行统计分析；统计分析2组患者在年龄、性别、流行病学史、分型等方面的基线。

1.5.2 2组患者用药情况分析 统计分析2组患者的α-干扰素、抗病毒药物、免疫调节剂、抗菌药物及激素的应用情况及应用持续时间，比较差异。

1.5.3 2组患者病情转归情况分析 统计分析2组患者临床症状改善时间，退热时间、住院天数、第1次核酸转阴时间、影像学基本吸收时间等疗效指标，并比较差异。

2 结果

2.1 2组患者临床资料基本特征 对2组患者年龄、性别、流行病学史、基础疾病、临床主要症状进行统计分析，以普通型患者为多，为45例(60.0%)，重型21例(28.0%)，危重型9例(12.0%)，其中临床分型在不同年龄、有无基础病、有无寒战、有无乏力、有无腹泻方面差异有统计学意义(P<0.05)，不同分型患者的证候分布不同，以寒湿郁肺证、湿热蕴肺证、疫毒闭肺证为最常见的证候，普通型患者以寒湿郁肺证(55.6%)为主，重型患者以湿热蕴肺证为主(66.7%)，危重型患者以疫毒闭肺证为主(44.4%)。2组患者分组特征：联合组47例，男22例，女25例；普通型28例(59.6%)，重型13例(27.7%)，危重型6例(12.8%)；平均年龄(40.26±12.33)岁。西药组28例，男13例，女15例；普通型17例(60.7%)，重型8例(28.6%)，危重型3例(10.7%)；平均年龄(39.47±13.46)岁。2组年龄、性别、流行病学史、分型等方面基线一致(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 75例患者临床资料基本特征

2.2 2组用药分布情况 2组患者中，普通型、重型及危重型患者均不同程度应用了α-干扰素和抗病毒药物，普通型患者均未使用免疫调节剂，危重型患者抗菌药物的使用率为100%，激素的应用以重型和危重型患者中多见。α-干扰素、抗病毒药物、免疫调节剂在不同分型中的差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组西药用药持续时间比较 联合组患者抗病毒药物、α-干扰素、免疫调节剂药物、抗菌药物、激素的应用持续时间缩短，与西药组比较有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组西药用药持续时间比较

2.4 2组病情转归情况 联合组患者退热时间、咳嗽消失时间、乏力消失时间、平均住院时间、第1次核酸转阴时间、影像学75%吸收时间均较西药组提前(P<0.05)，转重率低于西药组(P<0.05)。见表4。

表4 2组病情转归情况

3 讨论

新型冠状病毒肺炎病原为β属单股正链RNA病毒，这种新型冠状病毒通过S-蛋白与人ACE2 互相作用的分子机制，来感染人的呼吸道上皮细胞，其中间宿主多样，传播途径广泛，致病性强，可归属于中医学疫疠、疫气、瘟疫范畴，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[6]将新冠病毒感染的原因定义为“感受疫疠之气”，病机特点为湿、热、毒、瘀，并正式将“清肺排毒汤”写入诊疗方案，对于重型或危重型患者，可根据情况以清肺排毒汤为主方加减。

中医治疗瘟疫自古以来就有使用通用方的传统，适逢瘟疫流行，便煎汤熬药，广发民众。清肺排毒汤作为紧急救治新型冠状病毒肺炎的通用方，融合了麻黄汤、小柴胡汤、射干麻黄汤、五苓散四方精要，抓住了新型冠状病毒肺炎的病因病机、传变规律以及主要证候特点，改善了新型冠状病毒肺炎患者的诸多临床症状，尤其是对发热、咳嗽、气短乏力、纳差等改善尤为明显，稳定了病情，防止了疾病传变，总有效率达90%以上[7]。

本研究回顾性分析了河北省75例确诊患者的流行病学情况，显示普通型患者年轻人居多，重型、危重型患者老年人和合并基础疾病的人居多，以聚集性发病为主，主要临床症状以发热、咳嗽、乏力多见，肌肉痠痛、头痛、咽喉疼痛、腹泻等症状比较少见，寒战和恶心或呕吐比例更低。证候分型普通型以寒湿郁肺证为主，重型、危重型以湿热蕴肺证、疫毒闭肺证为主，病性集中在寒、湿、热、毒等[8]，以湿邪为主，病位在肺，与脾、胃有关[9]，由于北方寒冷、干燥、多风等气候特点、再加上患者体质因素的不同，湿邪可从化热、化燥、化寒、化虚，故可以根据临床病情在清肺排毒汤基础上灵活加减一些药物。

本研究中的患者大多接受了《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第五版修正版)》[10]中提议的治疗方案：α-干扰素雾化吸入、阿比朵尔等抗病毒，之前有报道该药可抑制SARS-CoV和中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)病毒的胞内复制和组装[11-12]。本研究病例中激素在重型及危重型患者中的应用比例较高，其应用比较倾向于在重型、危重型患者中应用，可小剂量给予，以抑制炎症风暴的发生[13]，免疫调节剂在重型及危重型患者中应用比率高于50%，有研究证实免疫丙种球蛋白对提高机体抗病毒能力、促进患者恢复有一定疗效，北京协和医院推荐重症患者依据病情可酌情早期使用，疗程为3～5 d[14-15]。抗生素在重型及危重型患者中的应用达到了71.4%、100%，印证了重型、危重型新型冠状病毒肺炎患者多出现病毒合并继发性细菌感染，混合感染在危重型患者中常见，合并继发感染时可针对性的选择抗菌药物。中医药干预靶点仍未知，但经中医药全程参与治疗，不仅能缓解患者临床症状，还能改善患者预后，对提高患者生活质量及促进后期康复起到重要作用[16]。本研究中应用清肺排毒汤后显示α-干扰素、抗病毒药物、免疫调节剂、抗菌药物及激素的应用疗程明显缩短(P<0.05)，从整个病情发展来看，减少抗病毒药物、抗菌药物及激素的暴露，不仅可以避免不良反应，还可避免耐药产生，对患者机体有很好的保护作用。

另外，应用清肺排毒汤的患者，其发热、咳嗽、乏力缓解率在95%以上，显著改善了患者的临床症状，缩短了患者发热、咳嗽及乏力的时间，应用清肺排毒汤后患者的平均住院时间、第1次核酸转阴时间、影像学吸收75%的时间分别为(15.73±5.17)d、(9.55±3.93)d、(11.37±5.26)d，与西药组比较差异有统计学意义(P<0.05)，所纳入统计的47例服用清肺排毒汤的病例中，患者均好转出院，仅出现1例转为重症，转重率为3.6%，与西药组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明加强疾病早期的中医药干预，能够尽早改善患者临床症状，增加患者治愈率，防止疾病转变为危候。

本研究是小样本的回顾性分析，具有一定局限性，西药组患者较少，因疫情形势严峻，考虑到临床的有效性和安全性，大部分患者在早期即服用了清肺排毒汤，后续还需大数据来进一步分析应用清肺排毒汤患者的获益情况，更加全面地指导中医药的临床应用。