张 咪 郝建梅 赵 晶 王 璐 张 静

(1.陕西中医药大学2020级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；2.陕西省西安市中医医院肝病科，陕西 西安 710021)

杨震，陕西中医药大学教授，陕西省西安市中医医院主任医师。第四届国医大师，首届全国名中医，中国中医科学院博士研究生导师，第三、四、五、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。杨教授从事临床工作60余载，学验俱丰。其首倡“相火气机学说”，创新性提出“六型相火”及“治肝五论”，临证擅治肝病、郁病、心病等内科杂病，对失眠伴焦虑抑郁障碍的诊疗有独到见解。杨教授主张此类失眠应从肝论治，认为病程发展以“肝经郁热”为基点，兹将其从肝论治失眠伴焦虑抑郁障碍经验总结如下。

1 失眠从肝论治理论基础

1.1 肝主疏泄，主舍魂，主藏血，体阴而用阳，内寄相火 肝的疏泄功能正常，则五脏六腑气机畅达，气血和调，病无从生，故能寐。肝为贮藏血液的场所，以血为本，所藏之血输送营养全身。唐代王冰在注释“人卧血归于肝”时指出“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。肝血充盈，魂有所舍，既是肝脏调节血量使之运行全身的前提，也是确保平稳睡眠的重要基础，夜晚血液回归于肝，卫气入营则入睡，白天将血液随人体呼吸运动输送至机体，周而复始，则保证正常睡眠。若长期不寐，肝血受损，魂扬于外，血虚不能载气，气机升发太过，则会出现情志异常进而影响睡眠。反之，长期无规律睡眠的人往往会出现抑郁、焦虑等不良情绪，均为肝失疏泄的表现[8-9]。因此，肝之疏泄与肝主藏血功能正常是睡眠的重要因素，若功能失常，导致气血运行受阻，血不归肝，则致失眠。

1.2 肝为刚脏，其志在怒，顺应春木 肝木有赖肾水濡泽，与心火同源，疏脾土壅滞，受肺金克化，五行有常，则寤寐有时，生克失制，则目不得瞑。五脏皆有不寐，其中尤以肝脏为主。肝主条畅气机，疏理情志。《素问·五常政大论》言“木曰敷和”，肝木柔顺，敷布和气，则万物得生；肝木刚逆，怒气乖戾，则坤土动摇不宁。若情志不畅，肝胆生气失于敷布，则枢机不利，人体升降出入之机阻滞，气血运行受阻，五脏六腑难以受气，则发为不寐。

1.3 肝经循行与睡眠的关系 《灵枢·经脉》云“肝足厥阴之脉……上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”。肝经可抵御外邪。若肝脏功能正常，则能保护其他经脉并增强机体抵御外邪的能力。此外，肝经为多血之经，在巅顶与督脉相交，可将全身气血输送至头部，使脑神有所主，确保人的思维清晰，情志畅达[10]。若肝气逆乱，上犯于脑，使“脑主神明”功能受损而神机逆乱，则发为失眠。另肝开窍于目，司二目开阖，肝血充盈营养双目而能寐。若情志不遂耗伤肝血，无法滋养二目，则导致双目干涩而影响睡眠。

1.4 肝经与昼夜气血流注对睡眠的影响 中医学认为，人的睡眠与肝和卫气关系密切。《灵枢·邪客》载“卫气者……昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间行于五脏六腑”。《素问·刺热》载“肝热病者……不得安卧”。经气的流注由脏腑发出，因此脏腑功能的盛衰也会影响经络之气的运行。肝藏血，可调节人体营气，若营血亏虚，经气不利而导致卫气不能循常道转入营阴，发为失眠。《四圣心源》载“卫气入于阴则寐，出于阳则寤”。若肝血亏虚，卫气行于阳经则不寐；若气血运行受阻，卫气不能正常抵达阳经则多寐。

1.5 肝经主时与失眠的关系 将昼夜平分为12个时辰，分别以地支为名称。午夜11∶00～凌晨1∶00是子时，中医学认为子时为胆经当令，是人体经气“合阴”的时候，“阴气盛则寐”，故此时最易入睡。若长期过子时不睡，就会耗伤胆气，气机失调，阴阳失和，百病则生。胆精为肝之余气，肝主条畅气血，肝胆经络互为表里，相互关联，共同调节全身气机。故疏调肝胆气机对于调整睡眠规律有着重要作用。

2 遣方用药

2.1 清肝火，宁心神 《症因脉治》云“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁……则夜卧不宁”，《素问·刺热》曰“肝热病者……热争则狂言及惊……手足躁，不得安卧”，情志不畅而肝郁日久化热，肝火上炎、热扰心神之不寐，多表现为焦躁不安、夜不能寐，杨教授治疗重在“清肝”，以清肝泻火、宁心安神为法，临床常用柴胡清肝汤(《医宗金鉴》)加金鼎汤(《四圣心源》)加减。前者重在清泻肝胆实火，方中银柴胡、胡黄连、龙胆、栀子为君药，疏肝理气，清泻三焦相火；生地黄、赤芍为臣药，滋阴凉血，防郁热相火伤阴，食积易于生湿化热；连翘为佐药，清热散结；甘草为使药，调和诸药。后者重在重镇安神宁心，方中茯苓、半夏祛湿，桂枝达肝，白芍敛胆，龙骨、牡蛎安神定惊。两方相合，共奏清肝火、宁心神之功。若肝失疏泄，肝气郁结而导致气火内郁，心神被扰，神不潜藏，心虚胆怯，魂魄不安，而出现惊恐、情绪抑郁、心悸者，可合柴胡加龙骨牡蛎汤加味(《伤寒论》)(药物组成：柴胡、龙骨、牡蛎、黄芩、生姜、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、大枣)疏肝宁神，安魂定魄；若相火上扰清窍出现头晕、头痛者，可合清震汤(《素问病机气宜保命集》)(药物组成：苍术、荷叶、升麻)升清降浊；若相火上袭头面部出现痤疮者，可合自拟乌紫解毒汤(药物组成：乌梅、紫草、紫花地丁、蒲公英、炒薏苡仁、土茯苓、莪术、栀子、大黄)清热解毒祛湿，活血祛瘀消痤；若肝经郁热，木旺侮金而干咳、胸胁疼痛者，可合泻白散(《小儿药证直诀》)(药物组成：桑白皮、地骨皮、粳米、甘草)清肝泻肺；若见胸胁胀满、心烦意乱者，加栀子、淡豆豉清热除烦。

2.2 疏肝郁，清胃火 《素问·玉机真脏论》言“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜”。故肝主疏泄功能失常易损及脾胃，木郁克土，肝气横逆犯胃，或湿热郁于肝经，互为因果，致肝胃郁热而发为不寐，常表现为眠浅易醒、纳呆嗳气，杨教授治疗重在“疏肝”，以疏肝解郁、清泄胃火为法，临床常用四逆散(《伤寒论》)合越鞠丸(《丹溪心法》)加减。前者重在疏肝理脾行气，方中柴胡疏肝郁，枳实理肝气，白芍养肝阴，甘草缓肝实脾。后者重在行气解郁宽中，方中香附行气解郁以治气郁，栀子清热泻火以治火郁，苍术燥湿运脾以治湿郁，神曲消食导滞以治食郁，川芎活血祛瘀以治血郁，五郁得除，痰郁自消。两方相合，共奏疏肝郁、清胃火之功。在此基础上，杨教授常用龙骨、牡蛎、合欢皮、合欢花、百合、首乌藤等增强安神养心之效。若木郁日久，郁而化热，脾虚湿盛，湿热相火内生，湿热之证较明显者，可合自拟桃红化浊汤疏肝健脾，清热利湿，药物组成：桃仁、红花、香薷、佩兰、藿香、茵陈、茯苓、炒薏苡仁、青皮、郁金、白茅根、板蓝根。若饮食积滞，胃脘部胀满者，加莱菔子、神曲、陈皮等以行气和胃；若大便秘结，欲便不得出者，加枳实、厚朴、火麻仁、郁李仁通腑泄热，润肠通便。

2.3 养肝阴，滋肾阴 《类证治裁·不寐》言“不寐者，病在阳不交阴也”。人体的正常睡眠有赖于阴阳互相转化，情志不遂致肝气郁滞，肝郁日久，耗伤阴血，肝阴亏虚，肾阴不足，心肾失交，神魂不安，而发为不寐，多表现为心悸、多梦易醒、五心烦热，杨教授治疗重在“养肝”，以滋补肝肾、降火安神为法，临床常用滋水清肝饮(《医宗己任编》)加减。方中六味地黄丸滋补肝肾；栀子配牡丹皮清肝泻热；柴胡、当归、白芍补肝血，疏肝气；酸枣仁养心阴，益肝血，宁心安神。全方配伍，共奏滋肾养阴、清肝泻热之效。若肾阴不足，水不涵木，则致肝阴不足，若症状较轻者，临床常选自拟解郁汤加减，方中佛手、甘松为君药，辛散理气疏肝。白芍柔肝调肝；郁金、合欢皮调肝木之横逆而不伤肝阴；麦冬凉血养阴以护肝；茜草清热凉血，化瘀通络，共为臣药。佐以首乌藤养心安神，祛风通络。全方共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火、养肝阴、安心神之效。若临床症状较重者，则选自拟解郁合欢汤加减，方中合欢花安五脏，和心志，疏肝解郁畅情志；佛手、香橼辛散理气疏肝；白芍、牡丹皮柔肝调肝；白茅根酸甘化阴；郁金调肝木之横逆而不伤肝阴；天冬、麦冬凉血养阴以护肝；大青叶、茜草清热凉血，化瘀通络。全方共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火、养肝阴功效。若相火下袭阴部，出现外阴瘙痒、白带发黄者，加四妙丸(《丹溪心法》)(药物组成：黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁)清热利湿；若相火耗伤阴津而口干、舌红者，加北沙参、石斛、天冬、麦冬养阴生津。

2.4 身心同治 杨教授认为，治疗此类失眠时，除药物治疗外同时应注重心理疏导。失眠伴焦虑抑郁障碍患者病情反复发作，多存在外来情绪刺激。这类患者多为气郁体质，忧郁敏感，情绪低落，容易情志不畅而气机郁滞，气火内郁。故在诊治之余，不忘心理关怀疏导。热情、有耐心地对待患者，对他们的悲观、焦虑、恐惧、愤怒等情绪进行有针对性的疏导，鼓励患者树立战胜疾病的信心，使患者得到精神上的安慰，保持乐观的心态，从而促进疾病康复。正如《灵枢·师传》所述“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”。

3 典型病例

例1 曹某，男，61岁。2017-05-02初诊。主诉：抑郁惊恐伴失眠3个月。现病史：患者3个月前无明显诱因出现情绪抑郁，一人独处便感觉害怕、惊恐，睡眠差，难以入睡，眠浅易惊。既往体健。辅助检查未见明显异常。刻诊：心情抑郁，害怕独处，喜欢空旷地带活动，夜眠差，常惊醒，全身畏寒，腹部冷痛，食后腹胀，口干，全身乏力，纳食尚可，鼻腔偶有血丝，二便调。舌黯红泛紫，边有齿痕，舌下络脉粗紫，苔白腻，脉弦细涩。中医诊断：不寐；郁证。证属阴虚肝郁，痰瘀蒙窍。治宜解郁化痰，安神定志。方用自拟解郁合欢汤合枕中丹(《备急千金要方》)、百合地黄汤(《金匮要略》)加减。药物组成：合欢皮15 g，郁金10 g，茜草15 g，佛手10 g，白芍10 g，麦冬15 g，天冬10 g，大青叶10 g，牡丹皮10 g，香橼10 g，白茅根15 g，甘松10 g，大枣6枚，玫瑰花15 g，百合20 g，生地黄15 g，降香10 g，生龙骨15 g，生牡蛎(先煎)15 g，远志15 g，石菖蒲15 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。7剂。2017-05-09二诊，患者诉心情较前好转，睡眠未见明显改善，仍易惊醒，腹部冷痛减轻，脐下偶有抽痛，二便调。舌黯红泛紫，边有齿痕，舌下络脉减轻，苔薄白，脉弦细略数。治宜重镇安神。予自拟解郁合欢汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)加百合20 g、生地黄15 g、炒酸枣仁20 g化裁。药物组成：合欢皮15 g，郁金12 g，茜草15 g，佛手10 g，炒白芍15 g，天冬15 g，麦冬15 g，大青叶15 g，牡丹皮12 g，香橼15 g，白茅根15 g，大枣18 g，百合20 g，生地黄15 g，生龙骨20 g，生牡蛎(先煎)20 g，桂枝12 g，甘草10 g，炒酸枣仁20 g。14剂。2017-06-24三诊，患者睡眠症状明显改善，未见惊醒，心情明显好转，全身畏寒基本消失，未见腹部冷痛。仍鼻腔有血丝，夜间时有心烦，略有盗汗，纳食尚可，二便调。舌红紫，舌下络脉紫，苔薄白，脉弦细数，尺部略浮。予滋水清肝饮(《医宗己任编》)合二至丸(《证治准绳》)加仙鹤草20 g、藕节20 g化裁。药物组成：当归12 g，白芍20 g，酸枣仁20 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，山药15 g，柴胡12 g，栀子12 g，牡丹皮12 g，泽泻12 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，仙鹤草20 g，藕节20 g。14剂。2017-07-08四诊，患者服药后鼻腔血丝消失，心烦、盗汗好转。嘱患者再进14剂巩固治疗，症状基本消失。

按：患者为中老年男性，平素性格内向，心情抑郁焦虑，长久不得宣泄而导致肝郁气结，善恐易惊，苔白腻，脉弦细涩，为痰瘀阻滞表现。杨教授认为，患者初诊之时以实证为主，虚证为辅，依据“急则治其标”原则，以解郁化痰、安神定志为治则，方选解郁合欢汤合枕中丹、百合地黄汤化裁。二诊时患者诉腹部冷痛不适减轻，虽仍眠浅易醒但情绪明显改善，故在解郁合欢汤的基础上合桂枝甘草龙骨牡蛎汤安魂定魄，加百合、酸枣仁清心安神。随着患者症状、舌脉变化，说明肝气郁结已解，阳气畅达全身，故心情好转，睡眠明显改善，畏寒腹痛消失，疾病肝肾阴虚之本证渐显，故后期以滋补肝肾之阴为主，治病必求本，予滋水涵木防肝郁，方以滋水清肝饮合二至丸加减，肝气得疏，肾阴得滋，痰瘀得化，夜寐得安，疗效显著。

例2 丁某，女，32岁。2013-06-25初诊。主诉：情绪低落伴失眠3年。现病史：患者3年前因工作不顺出现情绪低落，难以入睡，恶心，呕吐后症状有所缓解。曾查胃镜示：慢性浅表性胃炎。口服西药及中药治疗，无明显好转，症状时有发生。既往有焦虑症病史，平素工作压力大。刻诊：情绪不佳，夜间睡眠差，噩梦多，语无伦次，时有胸闷、心悸，偶有恶心，易悲伤，食纳欠佳，二便尚调，月经量少，痛经，周期推后。舌质黯紫体胖，苔黄腻，脉弦细涩。中医诊断：不寐；郁证。证属肝郁脾虚，心神不安。治宜和解清热，镇惊安神，活血解郁。方用柴胡加龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)(去铅丹)合枕中丹加减。药物组成：柴胡12 g，黄芩10 g，生姜6 g，党参15 g，桂枝6 g，茯苓10 g，煅龙骨(先煎)15 g，煅牡蛎(先煎)15 g，清半夏6 g，大黄(后下)6 g，大枣3枚，远志10 g，石菖蒲10 g，龟版(先煎)10 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。7剂。2013-07-02二诊，患者症状较前好转，睡眠较前改善，夜间梦多，仍爱哭，发脾气，恶心次数较前减少，经期痛经，夹少量血块，口干，大便干，2 d 1次，小便可，舌黯紫，苔黄稍厚，脉弦细涩。初诊方去远志、石菖蒲、龟版，加火麻仁20 g、泽兰20 g、百合20 g、玫瑰花15 g、佛手15 g、延胡索12 g。5剂。2013-07-09三诊，患者睡眠明显改善，情绪较前稳定，开朗，纳食较前增加，偶有恶心，易汗出，易醒，嗜睡，乏力，舌黯淡，有瘀点，苔薄黄，脉沉弦细涩。二诊方去延胡索、泽兰、百合、佛手，加郁李仁20 g、合欢皮20 g，服用14剂痊愈。

按：患者为青年女性，平素情绪急躁易怒，情志不遂，肝失疏泄，此次失眠有明显情志诱因，既往有焦虑症病史。杨教授认为，患者长期肝气郁结，近3年加重，恶心，失眠，谵语，认为是少阳证“心烦喜呕”的加重，已近似“胸满烦惊……谵语”证，故用柴胡加龙骨牡蛎汤加味治疗。方合枕中丹，因心主神明而脑为元神之府，故用龙骨、龟版补心肾精血以潜镇虚阳，远志、石菖蒲泄化痰浊，令津行无阻，加大补血安神之功。二诊时患者诉睡眠较前改善，但仍情绪欠佳，故去远志、石菖蒲、龟版，加玫瑰花、佛手疏肝解郁，百合清心除烦，火麻仁润肠通便，泽兰、延胡索活血化瘀，加用活血解郁之品，切中病机。三诊患者情绪、睡眠明显好转，在二诊方基础上去延胡索、泽兰、百合、佛手，加郁李仁润肠通便，合欢皮解郁安神。诸药合用，效果显著。

例3 康某，男，39岁。2014-08-19初诊。主诉：情绪低落伴失眠2 年，加重1个月。现病史：患者2年前生气后出现情绪低落，易怒，睡眠差，不易入睡，梦多，未予重视。近1月来症状加重，易生闷气，易怒，做事没兴趣，失眠情况日益加重，甚者彻夜难寐，自服补中益气丸、健脾丸、逍遥丸等无好转。既往无其他疾病史。刻诊：小便黄，尿频，大便溏，日3次，头昏蒙，食纳尚可。舌质红，边有齿痕，舌下脉络迂曲，苔白厚腻，左脉沉细涩，右脉沉弦。中医诊断：不寐；郁证。证属湿热相火，脾虚湿盛。治宜健脾清热，利湿通络。方用自拟桃红化浊汤合自拟金砂散加减。药物组成：桃仁10 g，红花6 g，香薷10 g，佩兰15 g，藿香10 g，茵陈15 g，炒薏苡仁15 g，白茅根15 g，青皮10 g，郁金10 g，茯苓15 g，板蓝根15 g，大枣18 g，鸡内金15 g，砂仁(后下)8 g，浙贝母10 g，僵蚕6 g，蝉蜕3 g，姜黄9 g，白豆蔻(后下)15 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次温服。7剂。2014-08-26二诊，患者睡眠改善，情绪、精神均较前明显好转，心情舒畅，仍觉疲乏，小便黄，大便每日3～4 次，头晕。舌质红，边有齿痕，舌下脉络迂曲，苔白厚腻，左脉沉细涩，右脉沉弦。初诊方继服14剂，诸症皆愈。

按：本例患者失眠因情绪不畅而起，且病程较长，木郁日久，郁而化热，脾虚湿盛，湿热相火内生，发为不寐。患者困乏明显，舌边有齿痕，苔厚腻，病机为土湿木郁，木郁土中所致。治疗应用自拟桃红化浊汤，藿香、佩兰、香薷芳香化浊以醒脾困，茵陈、白茅根、板蓝根清热利湿以清相火，薏苡仁、茯苓健脾化湿以健脾运，桃仁、红花疏通脉络以防瘀结，青皮、郁金调升降、理气血以行气解郁，全方芳香化浊，辛开苦降。联合自拟金砂散，砂仁、白豆蔻加强化湿健脾之功，鸡内金消食健胃以助脾胃运化，全方健脾化湿以实脾。同时应用僵蚕清热解郁，既能宣郁又能透风湿于火热之外，蝉蜕宣肺开窍以清郁热，姜黄行气散结，破瘀逐血。在此基础上加浙贝母清透热邪，化痰散结，大枣性味甘兼调诸药。两方相合实为切中病机之正治。

4 结语

随着社会生活节奏的加快，人们的心理压力越来越大，失眠伴焦虑抑郁障碍已成为一种常见病、多发病，给患者生活、社交和学习带来极大困扰[11-13]。杨教授认为，该病的发生多责之于肝，病机为肝经郁热，且涉及心、脾、肾三脏。对于此类失眠，应以治肝之法，提倡整体观念，而后脏腑条畅，阴阳顺接，心神乃安。失眠伴焦虑抑郁障碍既是一种生理疾病，也是一种心理疾病，心理疗法对疾病治疗和康复有重要意义[14-15]。杨教授治疗失眠伴焦虑抑郁障碍，提倡身心并治，整体调理，除药物治疗外，还应重视精神调摄、心理疏导和睡眠卫生，引导患者合理膳食，适量运动，增加兴趣爱好。

(指导老师：杨 震)