段俊红 李 军 高 瑾 梁贵廷 刘 博 魏 萱 樊玉珠 谢秋芳

(1.河北省石家庄市中医院内分泌一科，河北 石家庄 050051；2.河北省石家庄市中医院东院区脉管科，河北 石家庄 050011)

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识(第三稿，2014版)》[3]中PMOP的诊断标准：绝经后女性使用双能X线骨密度测量(dual x-ray absorptiometry,DXA)测得的股骨颈骨密度，参照白种人年轻女性峰值骨量减少2.5标准差(-2.5SD)及以上，作为骨质疏松症的诊断标准。由于黄种人峰值骨量低于白种人等原因，国内也推荐使用低于峰值骨量2个标准差(-2.0SD)，或者骨量下降25%作为诊断标准。中医诊断参照《原发性骨质疏松症中医临床实践指南(摘录)》[4]中PMOP肝肾阴虚证，证见腰膝痠痛，膝软无力，下肢痿弱，驼背弯腰，患部痿软微热，形体消瘦，眩晕耳鸣，或五心烦热，失眠多梦，女子经少或经绝，舌红少津，少苔，脉沉细数。

1.1.2 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；年龄45～70岁；临床与影像学资料均完善；④接受过系统性抗骨质疏松治疗。

1.1.3 排除标准 继发性骨质疏松症；血液系统疾病；高钙血症；精神疾病障碍；心、肝、肾等脏器器官功能障碍；治疗依从性较差；吸烟饮酒及药物过敏史；长期卧床史。

1.1.4 剔除标准 中途退出治疗者；出现不良反应致无法治疗者。

1.2 一般资料 全部82例均为我院内分泌科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组41例，年龄54～64岁，平均(61.29±2.53)岁；绝经年限1～12年，平均(7.19±1.05)年；体质量指数(BMI)17～27，平均21.29±1.05；文化程度：初中及以下学历5例，高中或中专学历24例，大专及以上学历12例。对照组41例，年龄53～67岁，平均(61.24±2.51)岁；绝经年限1～11年，平均(7.12±1.03)年；BMI 17～26，平均21.24±1.03；文化程度：初中及以下学历7例,高中或中专学历19例,大专及以上学历15例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。碳酸钙D3咀嚼片(Ⅱ)(惠氏制药有限公司，国药准字H10950030)0.6 g，每日2次口服；阿仑膦酸钠片(石药集团欧意药业有限公司，国药准字 H10980109)70 mg，每周1次口服。

①在浇筑完混凝土之后，接下来及就是要进行楼面的放线，全部梁底墨线都得要按照相应的规定来弹出，将线弹科学、合理化的控制在与柱边、梁边的30mm的位置，并且还得要进行复核，之后再控制线的转角交界的地方利用红漆来进行统一的标注，之后控制线恢复，等到放线结束以及标高调整之后依照楼面外围的墨线来安装PC（PCF）板。②在基层平面之上来利用水准仪调整预制构件标高的硬垫块，这样做的目的就是后续的调整。③楼层外围安装PC（PCF）板和楼面间的缝隙应用封堵条（PE条）要保障安装的牢固性。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用虫草补肾胶囊(石家庄市中医院制备，冀药制字Z20051124，每粒0.3 g)6粒，每日2次口服。

1.3.3 2组均连续治疗3个月。

1.4 观察指标及方法 ①参照《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识(2020)》[5]制订临床症状评分标准，主要症状包括腰膝痠软、下肢痿弱、下肢疼痛、腰背疼痛、步履艰难，采用4级评分制，按照严重程度由轻到重分别对应0、2、4、6分，分值越高提示症状越严重。②应用双能X线骨密度仪(Discovery Wi型，美国豪洛捷公司)，通过DXA测定2组患者治疗前后大转子、股骨颈、ward三角区、第1～4腰椎(L1～4)的BMD值。③于治疗前后采集2组患者晨起空腹肘静脉血5 mL，3000 r/min离心10 min后，将分离的血清于-20 ℃环境中保存待测。采用CLARIOstar酶标仪(CLARIOstar型，德国BMG Labtech公司)对骨转移指标骨形成标志物[骨特异性碱性磷酸酶(BALP)、Ⅰ型原胶原N-端前肽(PINP)]及骨吸收标志物[抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)-5b、Ⅰ型胶原C-末端肽交联(CTX)]进行检测。④记录2组患者治疗过程中口干、恶心及食欲不振等不良反应。

2 结果

2.1 2组治疗前后临床症状评分比较 2组治疗后腰膝痠软、下肢痿弱、下肢疼痛、腰背疼痛、步履艰难评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后临床症状评分比较 分，

2.2 2组治疗前后不同部位BMD值比较 2组治疗后大转子、股骨颈、ward三角区、L1～4的BMD值均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后不同部位BMD值比较

2.3 2组治疗前后骨转移指标及骨吸收标志物比较 2组治疗后BALP、PⅠNP、TRACP-5b、CTX均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后骨转移指标及骨吸收标志物比较

2.4 2组不良反应比较 治疗组不良反应总发生率9.76%(4/41)，对照组总发生率7.32%(3/41)，2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组不良反应比较 例(%)

3 讨论

PMOP是因体内缺乏雌激素而产生的一种代谢性疾病，作为维持骨矿含量的重要激素，雌激素在促进骨生成方面作用显著。一般女性在50岁左右出现绝经现象，绝经后女性的卵巢功能逐渐衰退，雌激素分泌量显著降低，使骨盐丢失，造成骨质疏松，骨骼脆性增强[6]。此外，PMOP还与多种信号通路表达异常有关，受雌激素水平降低的影响，导致一系列信号通路调节异常，使骨代谢失衡，骨量减少[7]。

PMOP是一种具有隐匿性特点的疾病，在绝经过程中逐渐发生、发展，在疾病症状开始显现后，对患者的生活及心理状态产生较大影响[8]。雌激素替代疗法是大多数学者认为治疗该病效果极好的一种治疗方法，可有效降低患者骨量丢失，但患者长期治疗可能会引发子宫内膜癌及子宫出血，大多数患者不易接受。补充钙剂及维生素D等药物是临床预防和治疗PMOP的基础手段，本研究中选择常用药物钙尔奇D进行治疗，该药物由碳酸钙和维生素D组成，属于钙补充剂，碳酸钙可以减缓骨量丢失，维生素D能够促进机体更好地吸收钙质，进一步加强肌肉力量[9]。此外，双磷酸盐类、降钙素类、甲状旁腺素、锶盐等药物均从不同方面发挥作用机制，达到抗骨质疏松的效果。本研究中使用的阿仑膦酸钠属于双磷酸盐类药物，通过提高骨密度、抑制骨吸收、调节骨转换、降低骨质疏松性骨折的风险等方面发挥治疗作用[10]。

中医学认为，PMOP属“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范畴，现代中医学研究认为PMOP为本虚标实，即肝脾肾之虚为本，气滞血瘀之实为标，可分为肾精亏虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、血瘀型[11]。临证治疗多根据个体差异辨证施以中药口服，有诸如六味地黄丸、左归丸、右归丸等传统经方，也有各医家根据自身临床治疗经验而总结的验方，均能达到改善BMD、促进成骨细胞生成、改善骨代谢、减轻疼痛等效果[12]。此外，有研究表明，针刺疗法不仅能够提高骨代谢，还通过对内分泌系统的良性调节而促进体内产生雌激素，这种方法可与摄入药物产生的雌激素达到相同的效果，且避免了药物造成的不良反应[13]。另有灸法、推拿及其他物理疗法通过改善骨代谢，或直接减轻骨质疏松所致的疼痛症状发挥作用，为解决患者病痛提供了多种治疗思路[14]。

我们根据多年临床经验总结，认为PMOP的发生多与肾精亏虚有关，其病机主要为女子七七之后，素体以太冲脉衰少、任脉虚、天癸竭、肾脏衰、精亏少之“虚”象为主，肾精不足，则精亏髓减，骨失滋养，发为本病。如《素问·痿论》言“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。因此，治疗PMOP应以补肾益精为主。虫草补肾胶囊是利用现代科技工艺精制而成的中药制剂，方中冬虫夏草、熟地黄、紫河车为君药，均入肝、肾经，补益肝肾，生精填髓；山茱萸补益肝肾，枸杞子滋补肝肾，山药滋肾益精，生地黄、麦冬、天冬清热生津，助君药发挥益肾养阴功效，共为臣药；柏子仁安神，茯苓益脾和胃，泽泻益气补虚，共为佐药；炙甘草调和诸药，为使药。现代药理研究表明，冬虫夏草能提高骨生成、调节雌激素水平，从而对PMOP起到治疗作用，此外冬虫夏草含有大量的虫草多糖，可发挥抗肿瘤、降低血糖、调节免疫功能、抗氧化及保护肾脏组织等多种作用[15]；熟地黄通过对骨代谢的双向调节，达到促进骨生成、治疗骨质疏松的目的[16]；山茱萸水提物可有效提高骨细胞的数量，增加骨小梁面积，对预防骨质疏松具有良好的效果，且富含的山茱萸总苷对增加骨密度有良好作用[17]；山药能调节激素水平，并且通过调节多个信号通路促进骨微结构修复及成骨成分骨化，从多个方面综合发挥作用[18]；枸杞子中的枸杞多糖可改善骨质的形态学结构，从而起到防治骨质疏松的作用[19]。

腰膝痠软、下肢痿弱、下肢疼痛、腰背疼痛及步履艰难是PMOP人群的常见症状，其评分高低与骨质疏松的严重程度有一定的相关性。BMD是一种易于测量、准确预测骨折危险性的常用方法,通过观察治疗前后不同部位的BMD水平来判定治疗效果。另外，通过观察骨转换标志物是否下降或恢复正常，可以帮助我们观察患者治疗后的疗效，并监测对抗骨吸收治疗的反应和评价治疗方案是否合适。

本研究结果显示，2组治疗后腰膝痠软、下肢痿弱、下肢疼痛、腰背疼痛及步履艰难评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，表明患者临床症状的缓解，生活质量明显提高。2组大转子、股骨颈、ward三角区和L1～4的BMD值均较本组治疗前升高，且治疗组治疗后高于对照组(P<0.05)；2组BALP、PINP、TRACP-5b、CTX均较本组治疗前降低，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05),表明患者骨吸收水平明显提高，骨形成能力和成骨细胞活性显著。另外，2组不良反应发生率比较无明显差异(P>0.05)。

综上所述，采用虫草补肾胶囊治疗PMOP疗效较好，可明显改善患者临床症状，提高患者生活质量，改善BDM和骨转换指标，并且用药安全可靠。