王雪荣，许雯婷，包 婷，李新玉，刘桂凌，袁 亮，王德光

血液透析是终末期肾脏病患者常用的肾脏替代治疗方式。据统计，中国维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者已近70万,心血管疾病是MHD患者常见的死亡原因[1]。MHD患者常出现钙磷代谢紊乱，肾性继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)发病率高，心脏瓣膜钙化(cardiac valve calcificatio, CVC)和血管钙化的发生率增加，增加心血管事件(cardiovascular events,CVE)的发生率[2]。研究[3]发现，心脏单个瓣膜钙化增加患者因心血管疾病所致死亡风险和全因死亡风险，两个瓣膜钙化患者心血管疾病所致死亡和全因病死率显著增加。虽然心血管钙化影响患者预后，但心血管钙化的具体机制尚不完全明确。

分泌型磷蛋白24(secreted phosphoprotein 24, SPP24)是主要由肝细胞分泌的蛋白质，与胎球蛋白A具有同源性[4]。胎球蛋白A对血管钙化具有保护作用, 但无SPP24与心血管钙化的相关性研究。因此，该研究探讨SPP24与MHD患者CVC、CVE的相关性，为进一步干预心血管钙化、改善患者预后提供干预靶点。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2020—2021年在安徽医科大学第二附属医院住院的MHD患者，共88例。该研究已通过安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准(伦理编号：YJ-YX2017-004)。纳入标准：① 患者年龄≥18岁；② 透析龄≥3月；③尿素清除指数(KT/V) ≥1.2。排除标准：① 既往有严重的风湿性心脏瓣膜病、其他先天性心脏瓣膜疾病患者；② 4周内出现急性心肌梗死患者；③ 既往存在肝癌、肝性脑病患者。

1.2 研究方法

1.2.1一般资料 收集患者的临床资料如姓名、年龄、性别、身高、吸烟史、饮酒史、糖尿病史和高血压疾病史、透析龄、近1月服药史资料。收集患者体质指数(body mass index,BMI)资料。患者近1月服药史包括是否使用磷结合剂、拟钙剂、维生素D受体拮抗剂(vitamin D receptor, VDR)等。

1.2.2实验室相关指标 患者均需行血常规检查，并完善肝功能、肾功能、血糖、血脂、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)检查。

1.2.3CVC的评估与分组 所有患者均在安徽医科大学第二附属医院做心脏超声检查，评估患者CVC情况。根据心脏彩超结果分为CVC组和无CVC组。CVC分为单个瓣膜钙化如二尖瓣钙化、主动脉瓣钙化，部分患者同时存在2个瓣膜钙化如主动脉瓣和二尖瓣联合瓣膜钙化。

1.2.4SPP24指标检测 采集患者透析前血液5 ml，采用EDTA抗凝管，以3000 r/min离心5 min，分装后-80 ℃冰箱留存，以备SPP24指标的测量。SPP24试剂盒购于美国mni.mAbs公司(货号：OM542174)，使用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测量。样品采用1 ∶10比例稀释，测量所得数值乘以10，即为标本的浓度。

2 结果

2.1 临床资料分析共纳入88例维持性血液透析患者，其中男性50 例，女性38例。CVC患者47例，其中主动脉瓣和二尖瓣联合瓣膜钙化患者22例。与无CVC组相比，CVC组患者年龄较大(P=0.001)，血磷水平升高(P=0.001)，差异有统计学意义。见表1。

表1 CVC组和无CVC组患者临床资料

2.2 各组SPP24水平与无CVC组相比，CVC组患者血SPP24水平降低(P=0.040)，差异有统计学意义。与无钙化和单个CVC组相比，二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜钙化患者水平降低(P=0.003)。

使用Spearman方法进行相关性分析，CVC和血SPP24水平变化存在负相关(r=-0.220,P=0.040); 联合CVC与血SPP24水平也存在负相关(r=-0.318,P=0.003)。

2.3 CVC影响因素分析所有患者均行心脏彩超评估CVC情况，根据评估结果分为CVC组和非CVC组，首先进行CVC单因素Logistic回归分析，单因素分析中P<0.2的自变量如年龄、透析龄、高血压、血红蛋白、血磷、全段甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、SPP24纳入多因素分析中。多因素logistic回归分析提示，年龄增加(Odds Ratio,OR=1.055，P=0.045)、高血磷(OR=8.234,P=0.008)是CVC的危险因素，高SPP24水平(OR=-0.997,P=0.038)是CVC的保护因素。

表2 维持性血液透析患者CVC的影响因素单因素分析

表3 维持性血液透析患者CVC多因素分析

2.4 维持性血液透析患者二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜钙化的影响因素本研究中22例患者存在二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜钙化。针对联合瓣膜钙化的患者进行影响因素分析。首先，对联合瓣膜钙化患者进行单因素logistic分析，单因素分析中P<0.2的自变量如年龄、透析龄、高血压、血红蛋白、血磷、碱性磷酸酶、SPP24纳入多因素分析中。多因素分析发现，年龄增加(OR=1.086,P=0.028)、长透析龄(OR=1.250,P=0.029)、高磷血症(OR=7.393,P=0.015)均是心脏联合瓣膜钙化的危险因素，高SPP24水平(OR=0.964,P=0.025)是心脏联合瓣膜钙化的保护因素。

表4 维持性血液透析患者联合CVC的影响因素分析

2.5 CVE的影响因素88例患者进行2～14月随访，24例患者出现心脑血管事件。使用COX模型探讨心脑血管事件的影响因素，单因素分析中P<0.2自变量如透析龄、血磷、CVC、SPP24水平纳入多因素分析中。多因素分析发现，CVC( hazard ratio,HR=4.156，P=0.034)增加心脑血管事件的发生风险，高SPP24水平(HR=0.976,P=0.038)减少CVE的发生风险。见表5。

表5 维持性血液透析患者CVE影响因素分析

使用COX模型探讨二尖瓣和主动脉瓣联合CVC对CVE的影响。首先，单因素分析中P<0.2的自变量如透析龄、血磷、联合CVC、SPP24水平纳入多因素分析中。多因素COX分析发现，联合CVC(HR=3.071,P=0.023)增加CVE的发生风险，高SPP24水平(HR=0.996,P=0.030)减少CVE的发生风险。见表6。

表6 联合CVC对维持性血液透析患者CVE影响分析

3 讨论

该研究发现，MHD患者CVC组SPP24水平显著降低，多因素分析发现高SPP24水平是CVC的保护因素。对患者进行随访分析发现CVC是CVE的危险因素，高SPP24水平是CVE的保护因素。

CVC的发病机制目前尚不完全明确。SPP24主要在肝脏表达，在骨及软骨细胞中也有表达。既往研究[5]发现，SPP24参与骨关节炎的发生、发展。国外研究[6]发现，SPP24通过拮抗骨形态发生蛋白-2(bone morphogenetic protein 2，BMP-2)的作用，抑制胰腺癌进展。SPP24与MHD患者CVC的相关性未见报道。该研究发现SPP24是CVC保护因素，可能机制包括如下几个方面：① SPP24主要来源于肝脏，是胎球蛋白A-矿物质复合体(fetuin-mineral complex, FMC)的重要组成部分。FMC包含磷酸钙晶体，与SPP24、基质Gla蛋白结合形成初级和次级钙蛋白颗粒，钙蛋白颗粒在体内储存高浓度磷酸钙晶体，阻止血管及软组织钙化[7-8]。② 既往研究[9-11]证实，SPP24能与BMP-2结合，从而抑制BMP-2介导的成骨作用。BMP-2能促进平滑肌细胞向成骨细胞转分化，促进血管钙化发生；BMP-2也能促进间充质细胞向成骨细胞转分化，造成CVC[12-14]。推测SPP24可能抑制BMP-2的上述作用，从而对CVC起保护作用。③ SPP24与胎球蛋白A、基质Gla蛋白、磷酸钙形成复合体，高磷血症的发生率可能降低，从而延缓CKD患者CVD的发生发进展。

钙磷代谢紊乱是MHD患者常见的并发症，安徽省钙磷水平达标率低，防治形势严峻[15]。该研究表明，高磷血症是CVC的危险因素，未发现血钙、iPTH水平和CVC的相关性；考虑与部分患者使用非含钙磷结合剂，血钙水平控制尚可相关，纳入的MHD患者多伴有难治性肾性继发性甲旁亢，虽使用活性维生素D3、拟钙剂等药物治疗，但是药物治疗后PTH控制不理想，所以CVC组和无CVC组患者iPTH无显著差异。

临床研究[3]表明，伴有CVC的CKD患者全因死亡风险和心血管疾病所致死亡风险显著增加。该随访研究提示，CVC是CVE的危险因素；高SPP24水平是CVE的保护因素，推测高SPP24水平可延缓患者CVC；SPP24与胎球蛋白A具有同源性，胎球蛋白A对血管钙化有保护作用[5]，因此推测SPP24对血管钙化可能有保护作用，从而对CVE也有保护作用。在下一步工作中，课题组将通过动物实验和细胞实验进行SPP24影响心血管钙化的机制研究，为有效防治心血管钙化提供干预和治疗靶点。

该研究表明，SPP24水平与血磷水平呈负相关(结果未展示)，提示高磷可能抑制SPP24的表达，因此，应积极纠正钙磷代谢紊乱，提升SPP24的水平，从而抑制心血管钙化。

该研究显示传统危险因素如高血压、糖尿病与CVC无相关性，可能与本研究纳入糖尿病患者所占比例低，高血压患者血压控制达标率尚可有关。

综上所述，高磷血症、高龄均是CVC患者的危险因素，高SPP24水平是CVC的保护因素。CVC增加CVE发生风险，高SPP24水平减少CVE发生风险。