杜惠丽，路伟，梁泽峰*

(1.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001；2海南医学院，海南 海口 571199)

在医保支付方式改革中，病案首页是医保支付部门对医院进行付费的重要依据[1]，同时也是DRGs/DIP付费模式下，公立医院精细化管理的重要着力点和突破口[2]。在实际工作中，医师填写错误将影响DRGs/DIP的分组准确性，对医保支付以及医院精细化管理造成严重困扰。本文回顾性分析2019年—2020年某三级公立综合医院18 046份缺陷住院病案首页，探索该院实施病案首页质量管理与控制指标(以下简称质控)前后的效果，为促进医院质控工作及改善住院病案首页质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2019年—2020年某三级公立综合医院26个科室归档的住院病案首页131 822 份，其中缺陷住院病案首页18 046 份。手术科室10 907 份，包括骨科、妇产科、耳鼻咽喉头颈外科、普通外科、心胸外科、神经外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科、整形科、眼科、口腔科、介入治疗科；非手术科室7 139 份，包括风湿免疫科、呼吸与危重症科、精神科、老年病科、内分泌科、皮肤科、神经内科、肾脏内科、消化内科、心血管内科、血液内科、中医科、肿瘤科。

1.2 方法

1.2.1 评估方法

依据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016年版)》，由病案科专职病案质控医师对归档病案首页的诊断填写及编码质量进行核查及判定。

1.2.2 质控方法

第一，各科室建立首页填写交流群并进行答疑，质控人员将首页缺陷病历进行标注拍照发往各临床科室首页填写交流群，指明错误原因及如何正确填写，并设定修正时限。第二，病案首页填写质量与医生个人绩效及职称晋升挂钩，运营部给予各科室每月分值50 分，按科室人员首页填写的错误率进行扣分。第三，每日将全院缺陷病历按照科室、首页缺陷类型、责任医师进行分类排序，公布于科主任微信群，科主任在每日工作交接后，对不合格病历的详细错误及填报人员进行科室内部通报。第四，医院每月通过院级质控会对上月首页缺陷病历进行月终工作总结，月终犯错率在全院排前10名的医师必须按照要求到病案科学习3～5 d。第五，对全院医师定期进行病案首页填写及主要诊断选择的培训。第六，根据国家临床版2.0疾病编码及3.0手术编码编撰各专业标准术语小册子，要求临床各科室严格按照专业标准术语填写诊断与手术操作。第七，定期汇总首页缺陷问题，通过电子病历质控设置错误提醒及强制规范选择者，反馈给信息中心，通过提升智能电子病历系统功能，提高病历首页规范填写的准确性。第八，定期为院内电子病历集成化升级提供病历首页信息填写准确性建议，从源头提升病案首页填写质量。

1.3 统计学方法

使用Excel对2019年—2020年的住院病案首页的各项缺陷问题进行数据汇总，按缺陷类型、填补人员类型、科室进行整理归类。应用SPSS 24.0建立数据库及统计分析，采用χ2检验分析2019年与2020年相同科室的缺陷率的差异及2020年手术科室与非手术科室的差异，检验水准为α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 首页填报缺陷整体情况

2019年住院病案首页总数70 013 份，2020年为61 809 份。与2019年比较，2020首页三种缺陷类型的缺陷率均下降，首页缺项的缺陷率下降最明显(见表1)。

表1 住院病案首页缺陷总体情况单位：份(%)

2.2 填报人员类别缺陷对比

与2019年比较，2020年所有医师的人均缺陷份数均有所减少，其中住院医师人均缺陷份数减少了16.61份，主治医师减少9.63份，副主任医师减少0.28份，主任医师减少2.13份。住院医师减少份数最多。男性医师减少8.19份，女性医师减少8.21份。此外，医师职称越高人均缺陷份数越少，女性医师人均缺陷份数少于男性(见表2)。

表2 不同职称和性别住院病案首页缺陷情况

2.3 各科室首页缺陷率差异性分析

2019年非手术科室的缺陷率为14.56%，低于手术科室的20.63%(P<0.001)；2020年非手术科室的缺陷率为8.84%，低于手术科室的12.78%(P<0.001)。2020年缺陷率排在前三的手术科室分别是血管外科30.76%、神经外科22.96%和口腔科18.89%；2020年缺陷率排在前三的非手术科室分别是中医科21.12%、心血管内科13.88%和风湿免疫科10.40%(见表3)。

表3 各科室缺陷住院病案首页缺陷率差异性分析

3 讨 论

DRGs/DIP分组将临床过程相似和医疗资源消耗相近的病例分到同一个组，病案首页信息的完整性和准确性与分组数据质量高度关联[3]。首页数据质量不高造成疾病分组不准确，导致医保部门按DRGs/DIP付费方式付给医院的医保费用有偏差[4]，不利于医院发展。本研究通过对某三级公立综合医院131 822份病案首页进行分析，为提高病案首页书写质量提供相关参考。

3.1 病案首页缺陷

病案首页缺陷包括三大类问题：首页漏医生或护士签字；病案缺项；首页漏填错填。从表1结果可知，病案首页缺项及首页漏填错填为主要问题。出现首页漏填错填的可能原因有：对患者基本信息的填写不够重视；对疾病分组的主要诊断认知不足，错填漏填主要诊断；对手术操作表述不清，导致编码错误。

3.2 各类医师人均缺陷份数分析

职称越高人均缺陷份数越少，说明医师职称的高低会影响到病案首页的质量，这与尹定富等[5]的研究一致。分析其原因可能为病案首页的质量与医师的工作经验、工作时间以及思维能力等多种因素有关。一般情况下，高职称的医师在医院工作的年份较长，临床经验充足，承担的工作量较小。而低职称的医师在临床诊疗和业务学习上需要耗费大量的时间，导致其对病案的关注度不足。此外，女性医师的人均缺陷份数低于男性，这与以往的研究一致[5]。女性医师对病案书写更加细心，而男性医师则是重操作，从而忽视了病案首页质量的重要性。

3.3 各科室缺陷率差异性分析

本研究结果显示，2020年的缺陷率低于2019年，说明医院的质控措施起了作用。但仍有科室的病案缺陷率不降反升，这也表明了某些科室并没有很好执行医院病案质控的相关规章制度，如中医科的缺陷率从2019年的12.21%上升至2020年的21.12%。此外，2019年与2020年非手术类科室的病案缺陷率均低于手术科室，以血管外科(30.76%)为例，心血管外科作为一门专业性极强的学科，其系统操作数量多、编码复杂、难度系数高。医生如没有统一的术语培训或对诊断操作理解不同，很容易造成首页填报错误。

3.4 改进措施

3.4.1 增强质控管理

首先要建立质控小组，由质控小组制订《住院首页质量控制评分表》，月终对各个科室进行打分并公示得分，对评分较低的科室进行重点检查；其次是科室内实施分级管理，由主治医师管理住院和实习医师，主任医师把控主治医师的病案质量，明确各级医师的责任；最后是将病案质量与医师个人绩效挂钩，增强医师对提升病案首页质量的积极性[6]。

3.4.2 加强手术科室医师培训

医师是住院病案首页的填写者，病案内容的完整性、主要诊断的选择及手术操作的准确性都依靠医师的临床经验和病案书写能力[7]。不同科室的疾病复杂程度差异较大[8]，其中，手术科室的患者接受的临床操作较为复杂，导致手术科室的医师填写病案的时间更长且难度也更大。因此，有必要强化手术相关科室的培训，提高其病案质量。

3.4.3 完善医院信息系统

首先要完善住院病案首页填写的界面，将首页必填项目设置为下拉式检索选择填写，对填写不完整的地方进行提示并且无法保存提交。其次完善系统对住院病案首页填写内容的初筛功能，将病案出现的漏填、错填及缺项等问题及时反馈到填写人系统[9]，进一步修改完善。