胡锦波,黄静,王顺梅,王斌,胡玲

(1.大理大学临床医学院,大理 671000;2.安徽中医药大学,合肥 230012)

肾俞穴(BL23),为足太阳膀胱经经穴,肾之背俞穴。肾俞穴是临床使用频率极高的穴位,主要治疗腰部及泌尿生殖系统等疾病,运用范围广泛,疗效显著。肾俞穴针刺时具有一定的危险性,针刺过深,会刺入腹腔,导致肾或肠等脏器损伤而发生针刺意外。因此对肾俞穴危险深度的研究是肾俞穴临床应用的一个重要方面。既往肾俞穴针刺危险深度研究的文献较多,普遍应用传统解剖学及现代影像学的方法测量危险深度。但研究中尚存在一些不足,样本量较小,一般20～30例;腰背部数个穴位同时测量研究,对肾俞穴的针对性不足,解剖分析不足,测量点不够明确;各文献测量的危险深度结果不一致,结论不一致,有的认为危险深度与体型有关[1],有的认为无关[2]。因此,对针刺危险深度进一步探讨是非常必要的。

本研究结合影像解剖,以较大的样本量,利用磁共振成像技术采集健康成人肾俞穴断面影像,分析穴位解剖层次,测量穴位危险深度,对危险深度值进行统计分析,探讨危险深度与体型的关系,期望为肾俞穴针刺危险深度积累基础数据,为临床提供较准确的、有指导性的针刺深度参考依据,为针刺量效关系的研究提供依据。

1 研究资料

1.1 一般资料

2019年12月至2020年10月,以公开发布信息形式在大理大学临床医学院教师及学生中招募140位志愿者,男70例,女70例。

1.2 纳入标准

①身体健康;②自愿加入本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①脊柱侧弯;②脊柱畸形;③其他影响测试结果的疾病。

2 研究方法

2.1 磁共振扫描

使用GE1.5T磁共振扫描仪。预扫描腰椎矢状面,厚度 4 mm,层间距 1 mm,FOV350 mm×350 mm,翻转90/T10,NEX2.0,TR3000 ms/TE113 ms。通过矢状面确定第 2腰椎棘突,在棘突下进行水平断面扫描,厚度4 mm,层间距1 mm,FOV300 mm×300 mm,翻转90/T10,NEX2.0,TR3000 ms/TE126 ms。

2.2 取穴

肾俞穴位于第 2腰椎棘突下,后正中线旁开 1.5寸处。穴位的确定使用影像直接测量定位,在磁共振采集到的第 2腰椎棘突下的水平断面影像上,使用测量工具,确定1.5寸的数值进行定位。1.5寸的数值确定,用皮尺测量志愿者两肩胛骨脊柱缘最近点的距离,换算出后正中线旁开 1.5寸的实际数值,即两肩胛骨脊柱缘最短距离的1/4为后正中线旁开1.5寸(膀胱经第一侧线),见图1,该例志愿者男性,20岁,身高172 cm,体质量 63 kg,体质量指数 21.3 kg/m2,两肩胛骨脊柱缘距离为 14.9 cm,使用磁共振提供的比例尺工具,从后正中线向左右旁开3.7 cm,即为左右肾俞穴,见图1箭头所指处。

2.3 磁共振扫描断面的解剖结构分析及深度测量

在采集到的肾俞穴水平断面图像上,对左右两侧肾俞穴邻近的解剖结构进行分析,标注解剖名称,见图1标识。使用磁共振仪的测量工具,测量肾俞穴直刺时危险深度,危险深度为皮肤至腰大肌前缘的距离。测量时忽略第 3腰椎横突的影响,因多数情况肾俞水平断面平第3腰椎横突上缘,不受横突影响。

3 研究效果

3.1 观察指标

3.1.1 肾俞穴磁共振影像的断面解剖结构

观察肾俞穴直刺时的解剖层次。

3.1.2 肾俞穴危险深度

在肾俞穴水平断面图像上,测量左右肾俞穴直刺时危险深度,即皮肤至腰大肌前缘接近腹膜腔的深度。

3.2 统计学方法

采用SPSS26.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本 t检验和单因素方差分析;两变量间的相关分析采用Pearson相关系数表示。检验水准定义为α＝0.05。

3.3 研究结果

3.3.1 肾俞穴磁共振影像的断面解剖结构

左右肾俞穴直刺时的解剖层次由浅入深为皮肤→皮下组织→胸腰筋膜浅层→竖脊肌→胸腰筋膜中层、深层→腰大肌→腹膜腔→腹腔。详见图1。

图1 肾俞穴水平断面(第2腰椎棘突下缘)

3.3.2 按性别统计的肾俞穴危险深度

男女年龄和身高比较差异无统计学意义(P＞0.05),男性体质量和体质量指数(body mass index,BMI)显著大于女性(P＜0.01)。男性的左、右肾俞危险深度比较差异无统计学意义(P＞0.05),女性的左、右肾俞危险深度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 按性别统计的肾俞穴危险深度测量结果 (±s)

表1 按性别统计的肾俞穴危险深度测量结果 (±s)

注:与女性比较1)P＜0.01

性别 例数 年龄 身高(cm) 体质量(kg) BMI(kg/m2) 左肾俞危险深度(cm) 右肾俞危险深度(cm)男 70 25±5 172.3±5.9 67.4±10.71) 22.7±3.41) 10.0±1.1 9.9±1.2女 70 24±3 158.8±5.2 52.1±8.2 20.6±2.9 8.0±1.2 8.1±1.2合计 140 25±4 165.6±8.7 59.8±12.2 21.7±3.3 8.9±1.5 9.0±1.5

3.3.3 按体型统计的肾俞穴危险深度

以BMI作为衡量体型胖瘦程度的依据。体质量指数(BMI)采用的标准为[3],＜18.5为体质量过轻,≥18.5且＜24为体质量正常,≥24且＜28为超重,≥28为肥胖。不同体型肾俞穴危险深度测量统计结果见表2。左右肾俞危险深度值,体型正常组显著大于过轻组(P＜0.01),体型超重组显著大于正常组(P＜0.01)。肥胖组因样本数较少,未进行比较。详见表2。

表2 按体型统计的肾俞穴危险深度测量结果

3.3.4 BMI正常者不同性别间肾俞穴危险深度比较

由于体型肥胖、超重及过轻的样本量较少,因此仅对BMI正常且较均衡的91例进行比较。体质量指数(BMI)正常的男性 46例,女性 45例,男性与女性 BMI差异无统计学意义(P＞0.05)。左、右肾俞穴危险深度值,男性显著大于女性(P＜0.01)。详见表3。

表3 BMI正常者不同性别间肾俞穴危险深度比较 (±s)

表3 BMI正常者不同性别间肾俞穴危险深度比较 (±s)

注:与女性比较1)P＜0.01

性别 例数 BMI(kg/m2) 左肾俞危险深度(cm)右肾俞危险深度(cm)男 46 21.2±1.6 9.6±0.91) 9.6±0.91)女 45 20.7±1.3 8.0±0.8 8.2±0.8合计 91 21.0±1.4 8.8±1.7 8.9±1.1

3.3.5 左、右肾俞穴危险深度与BMI的相关性分析

左、右肾俞穴危险深度与BMI相关性散点图详见图2。从图2中可以看出,随着BMI增加肾俞穴危险深度值也在增加。BMI与左、右肾俞穴危险深度值的相关系数分别为 0.725、0.736,P≤0.01,有显著的相关性。表明左、右肾俞穴危险深度与BMI呈显著正相关。

图2 左、右肾俞穴危险深度与BMI相关性散点图

4 讨论

从 140例健康成人实测数据的统计分析,可以表明肾俞危险深度的一些基本情况。左右肾俞穴直刺时的平均危险深度值分别为(8.9±1.5)cm、(9.0±1.5)cm;其中,男性分别为(10.0±1.1)cm、(9.9±1.2)cm,女性分别为(8.0±1.2)cm、(8.1±1.2)cm;左右肾俞穴危险深度值无显著差异。危险深度值与体型显著正相关;左、右肾俞平均危险深度肥胖者分别为(11.2±1.0)cm、(11.5±1.3)cm,超重者为(10.3±1.0)cm、(10.3±1.0)cm,正常者为(8.8±1.7)cm、(8.9±1.1)cm,过轻者为(7.0±1.0)cm、(7.1±1.0)cm。体质量指数(BMI)正常者,左右肾俞平均危险深度值分别为(8.8±1.7)cm、(8.9±1.1)cm,其中男性分别为(9.6±0.9)cm、(9.6±0.9)cm,女性分别为(8.0±0.8)cm、(8.2±0.8)cm,男性显著大于女性。

测量肾俞穴的针刺危险深度意义在于,为针刺安全提供依据,为临床应用提供参考,为针刺量效关系的探讨提供基础数据。安全深度是指保证针刺安全性的可进针深度,针刺深度是安全深度范围内的可进针深度[4-8]。按照严振国教授提出的“安全深度＝危险平均深度×80%”[9],体型肥胖、超重、正常、过轻者肾俞穴危险平均深度,大约分别为11 cm、10 cm、9 cm、7 cm,则针刺安全深度约分别为8.8 cm、8.0 cm、7.2 cm、5.6 cm,临床应用时,大致可简化为9 cm、8 cm、7 cm、5 cm。

肾俞穴的针刺深度,一般界定为直刺0.5～1寸[10],约1.5～2.5 cm。也有认为直刺进针最深深度可达1.6寸(约 4.3 cm)[11]。从测量结果看,该深度即使对体型过轻者,也不会刺入腹腔,安全性极高。对体型正常、超重、肥胖者还可适度增加1～1.5寸(约2～4 cm)。依据测量统计结果,临床实践中可以更好地确定针刺深度,正如《素问·刺要论》所言:“病有浮沉,刺有浅深,各至其理,无过其道。”针刺深度是影响针刺手法量效关系的因素之一,与疗效有着密切关系[12-15]。

邰浩清[16]认为,针刺穴位要讲究一定的方向和深度以及合适的操作手法,这样一方面保证操作的安全,另一方面只有这样才能达到治疗疾病有效的刺激量。本研究测量的危险深度为肾俞穴皮肤至腰大肌前缘的直线距离,腰大肌前缘之前的解剖层次为壁腹膜、腹膜腔、脏腹膜、腹腔。将腰大肌前缘作为危险点,相当于“入腔点”。腰大肌前缘在影像上容易辨识,位置恒定,有助于准确测量,也符合通常的认知习惯,即危险深度是以不进入腹膜腔为度,如果继续深入进入腹腔,会损伤肠、肾而导致危险。以往有关腰背部穴位危险深度研究,危险点一般定义为“脏器点”。把“脏器点”作为危险点,对肾俞穴不尽合适。从图1可以看出,肾俞穴直刺深入腹腔,“脏器点”为肠,但肠的位置变化多,肠周围软组织厚薄不一,不同个体、或相同个体不同时间,会出现危险点不一致的情况,影响测量准确性。

综上所述,本研究针对肾俞穴,应用磁共振采集健康成人的断面影像,在深入分析穴位解剖结构的基础上确定危险点,用较大的样本量,测量针刺危险深度,提高了结果的准确性和可靠度,为针刺危险深度积累了基础数据,研究结果可以作为临床针刺深度的参考依据。