严靖雯，王丽丽，洪丽霞，骆燕萍

(中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510000)

0 引言

上肢淋巴水肿是乳腺癌术后一种常见的并发症，也是癌症幸存者的一个重要健康问题。影响到全世界至少2.5亿人。在西方社会，肿瘤治疗是淋巴水肿的主要原因[1]。据统计，在我国，在乳腺癌根治术后，会大约会有大约19.9%患者发生上肢的淋巴水肿。中、重度患者上肢淋巴水肿无法自行解除，而患者的上肢也会慢慢发生臃肿变化、无能、活动受限、反复感染等疾病，影响了患者的上肢功能正常和生活自理活动[2,3]。超显微微静脉-淋巴管吻合术(Lymphaticovenular Anastomosis,LVA)是近年来在国外上广泛应用于防治外周淋巴水肿的新显微手术技术，是一种生理显微外科手术，其中远端淋巴管与附近的皮下静吻合，进入淋巴水肿肢体的指间网空间[2]。有侵入性小、有效性好的优点[4]。在临床上，围手术期间的护理也成为了一项新议题，术前为手术提供了良好的吻合条件，术后还能保持淋巴回流及旁路渠道的不断通畅，从而使水肿问题不断缓解。自2019年11月我科对5例LVA围手术期的患者实行全程规范化管理，术后吲哚氰蓝绿试验(Ndocyanine Cyanine Green Test,ICG)监测效果较好。现报告如下。

1 一般资料

2019年9 月至2019年11月，我科为4例行超显微微静脉-淋巴管吻合术患者行围手术期规范化管理。4名患者均为女性，平均年龄50岁。详细情况见表1。

表1 患者一般资料汇总

2 术前护理

2.1 基本情况评估

基本情况评估包括患者诊断年龄、吸烟状况、手术史、化疗史、放射治疗史、内分泌治疗史，水肿发生的时间与经过等。

2.2 患肢肿胀程度的护理评估

描述淋巴水肿严重程度的最常见分类系统是由国际淋巴学会(the International Society of Lymphology, ISL)发展的评分系统[6]。本研究采用Campisi分期对患者情况进行护理评估。研究表明[7]，淋巴管壁更健康的早期进行显微外科手术，临床结果更好。大多数Campisi分期系统中2和3级效果会更。

2.3 吲哚菁绿造影的护理

吲哚青绿(ICG)淋巴显像是一种微创成像方式，通过在患者肢体上绘制线性模式，有助于术前检测淋巴管[1]。护理人员在患者入院时间后或治愈之前检查一下患肢的皮肤状况，如有没有损伤、有无丹毒等感染状况，叮嘱患者在治愈之前注意患肢的防护和肌肤的洁净。术前密切询问患者过敏史，如对碘剂的过敏史，在必要时做吲哚类菁绿的过敏皮试。

2.4 心理护理

术前护理人员向患者介绍LVA吻合术的手术步骤，提高患者对手术的认识，增强康复的信心，消除顾虑及紧张情绪。

2 术后护理

2.1 术后患肢功能锻炼的护理

术后患肢早期的功能锻炼有利于患侧上肢功能的恢复和利于淋巴回流，促使水肿作用。具体包括：术后0-1天，可做手、腕部和肘关节的屈伸运动，促进肢体血液回流，防止手指肿胀，每天三次，每次约20min，并以患者的耐受程度为准；在术后第3天，指导患者进行淋巴水肿康复操。术第21天后，建议患者在抬高患肢的同时，循序渐进地开展患肢功能锻炼[11,12]，在日常生活中，要让患者养成太高上台患者的习惯，避免过久下垂，睡觉时，可以用枕头垫高患肢。同时还要面在患肢进行穿刺、测血压等护理操作。

2.2 低弹性绷带包扎以及手套使用的护理

这符合术后一般的管理，因为抬高减少患肢肿胀，导致更低静脉压。一方面，施加在淋巴管上的压力可能迫使淋巴液通过吻合口，从而防止闭塞。另一方面，手动淋巴引流和压迫治疗可以降低淋巴水肿中的淋巴压力。配合梯度加压疗法可提高患肢淋巴回流，可明显减轻淋巴水肿的严重程度，从而改善生命质量[8,9]，期术后4周内推荐患者使用弹力绷带加压包扎，每天24小时。绷带缠绕顺序自手指至腕部，沿上肢螺旋缠绕固定。弹力绷带在缠绕前须穿戴纯棉织物套袖以防止弹力绷带引起的皮肤破损，缠绕时弹力绷带还须防止挤压已吻合的静脉或淋巴管，松紧度以不能影响手指末端的血液循环和感觉为准。同时结合专业的治疗手段和皮肤养护，能够使淋巴水肿情况得以持续好转，并在包扎期内对病人实施持续随访[4]。术后4周后可以拆线。术后6周后开始穿戴加压袖套和手套，每天16个小时，睡觉时可以不戴。术后6个月后患者可以尝试拿掉袖套，如果拿掉袖套后手臂不再肿涨，则可以拿掉手套；如果还是肿胀的话，还需要继续佩戴。护士应该可根据患者具体情况，评估佩戴手套时间。

图1 手法淋巴引流患侧按摩顺序

3.3 中医穴位按摩联合手法淋巴引流

手法淋巴引流是用人为手段促进了淋巴液的流通，已起到缓解酸痛，促使淋巴液返回，完善淋巴管的侧支循环功用的目的，也可以缓解上肢的肿胀程度。中医认为，上肢淋巴水肿是由上肢局部经脉受阻或补益气血运行不畅，水液滞留络脉疲阻津液不循脉道运行渗出脉外，所发的局部水肿经脉运行不畅。中医穴位按摩有助于术肢镇痛消炎、水肿消退[10]。在对患者进行手法淋巴引流的同时进行中医穴位按摩可以达到更好的效果。

中医穴位按摩手法淋巴引流应该在行LVA吻合术术后4周拆线后。治疗前，护士需要评估患肢伤口吻合情况，是否有感染、伤口愈合不良，要注意避免在患者紧张、饱食、饥饿等情况下进行。按摩操作时，一定要小心地均匀用力，以防止局部用力过大伤害患者肌肤。另外，医生在操作过程中要及时倾听患者的主诉，并仔细观察局部皮肤状况。

手法淋巴吸引动作程序为:(1)仰卧，在肩部作轻抚动作；(2)以颈部为起点，锁骨上窝淋巴结、患侧腋窝淋巴结区、患侧肘关节淋巴结区，通常对患肢附近的淋巴系统进行治疗，持续时间约为2~3min；(3)按摩手臂侧面，从近心端进行按压，而后作远心端处理；(4)护理膀臂内侧面，向侧方做按摩；(5)先按摩尺骨窝，再向外方做按摩；(6)按摩的顺序依次为有远心端到近心端，即：从肘部、前臂、手、手指，依次向远心端作按压；(7)轻抚以激活胸骨连接双侧腋窝淋巴腺之间的吻合支；(8)由水肿的一侧乳房，向非水肿一侧胸墙或健侧腋下作按摩；(9)通过按摩，打开患侧身体躯干腋窝-腹股沟间的淋巴通道；(10)患侧乳房向同侧小腹做按压，在按摩时要注意动作轻柔。

在进行手法淋巴引流的同时，进行穴位按摩，一般用按揉的方法依次按揉内关、外关、曲泽、少海、手三里、肩髃、肩髎进行按摩，每天按摩1次，每次每个部位按压约30s。按揉力量以患者感到酸胀、局部皮肤发热为宜。

3.4 定时复查以及评估手臂肿胀程度

建议患者术后3个月后做一次ICG监测，以检测LVA吻合的效果。另外可以按Campisi分期(表2)来评估术后的恢复情况，以评价疗效。术后患健侧差值较术前减少75%以上为优良；减少50%~75%为良好，减少25%~50%为有效；小于25%为无效。

表2 Campisi分期

3.5 注重皮肤护理

淋巴水肿患者皮肤感染的风险会有所增加，因为淋巴水肿会引起的肿胀会拉伸皮肤，从而增加受伤的风险。此外，淋巴液中的高蛋白含量可以作为细菌滋生的媒介，导致皮肤感染，称为蜂窝组织炎。蜂窝组织炎可以扩散到更深的组织和/或系统地通过身体[13]。所以，对淋巴水肿LVA术后患者在肌肤养护教育中，必须指导患者怎样保证肌肤柔嫩，避免瘙痒，并应用高pH的中性奶油及乳液，和低pH皂来清洗肌肤以抑制细胞定植。

3.6 保持锻炼，控制体重

淋巴水肿患者的运动仍然是目前文献中争议的话题。随着肥胖人口的增加，尤其是乳腺癌患者[14]。NCCN指南建议在运动期间压迫淋巴水肿患者，并对淋巴水肿的恶化进行基线和持续评估。只有在淋巴水肿稳定且在过去3个月内没有需要治疗的情况下，才应进行患肢的力量训练[15]。

4 结果

实施规范化管理后，术后3个月进行ICG监测静脉-淋巴管吻合情况良好，吲哚菁绿复通良好。患肢也有不同程度的缩小。

表3 术前术后患肢周径对比表

图2 术后3个月ICG监测结果

5 讨论

淋巴水肿是癌症幸存者的一个重要健康问题。淋巴水肿通常表现为肿胀，这给患者带来痛苦，并导致功能障碍。LVA作为淋巴水肿手术治疗的手段，其入侵性小、手术风险低，平均住院时间短。患者围手术期护理对手术效果的维持起到非常重要的作用。经临床观察，规范化护理可以降低患者并发症的发生，有利于手术效果维持。患者围手术期规范化管理由乳腺专科责任护士完成，并建立微信群定时与患者进行沟通以及随访。减轻了患者痛苦，大大提高了患者的满意度。