孙文杰，李 毓，李 明，郑燕伟，梁 爽，王 娟，李 婷，顾京红，冯 洁，滕银成，蒋荣珍

(上海交通大学附属第六人民医院妇产科，上海 200233)

剖宫产分娩是阴道难产的补救措施，但剖宫产术分娩率>10%可能增加母婴并发症发生率。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)推荐剖宫产术分娩率应控制在10%～15%，可我国剖宫产率仍然居高不下(2018年为36.7%)[1]。2018年上海市剖宫产率高于全国平均水平(47.9%)[2]。本中心为上海市危重孕产妇会诊抢救中心之一，2018年剖宫产率46.25%，远高于WHO推荐水平，降低剖宫产率迫在眉睫。本文通过对上海市某三级综合性医院近20年剖宫产率变迁与手术指征进行分类分析，以及危重孕产妇会诊抢救中心成立对剖宫产率的影响分析，探讨影响剖宫产率的主要因素，为降低本中心、上海市乃至全国剖宫产率提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2002至2020年于上海市某三级综合性医院(上海市危重孕产妇会诊抢救中心)分娩孕产妇共45210例，其中剖宫产分娩17973例。

1.2 研究方法 分析2002至2020年的剖宫产率现状，剖宫产术分娩指征构成比变化趋势，分析影响剖宫产率的主要因素。2007年12月成立危重孕产妇会诊抢救中心，分管上海市5个区的危重孕产妇会诊、转诊与抢救工作，分析中心成立前(2002至2007年)、成立后(2008至2020年)剖宫产率与剖宫产指征构成比变化以及影响因素。

剖宫产指征分类参照文献[3]进行修正，根据产妇有无医学指征、产程异常、胎儿宫内窘迫、妊娠期高血压疾病、前置胎盘/胎盘早剥、瘢痕子宫、多胎妊娠、胎位不正、巨大儿、高龄初产、试管婴儿、其它母胎并发症，将其剖宫产术分娩指征分为12类，对于存在≥2个上述指征者，仅选择第一指征进行分类。其中，产程异常是指自然临产或引产后临产时，产程进展障碍；其他母体并发症,包括妊娠期危重并发症、内外科合并症等；其他胎儿并发症,包括脐带羊水过少、帆状胎盘血管前置、隐性脱垂等。

1.3 质量控制 数据收集由2位经产科主任医师培训后的主治医生完成，分类统计产妇剖宫产术分娩指征，并将分析统计结果进行交叉校对。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件。计数资料用百分比(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2002至2020年剖宫产率变化趋势 2002至2020年总剖宫产率为39.75%(17973/45210)。危重孕产妇会诊抢救中心成立后(2008至2020年)剖宫产率41.39%(14756/35647)高于中心成立前(2002至2007年)33.64%(3217/9563)，剖宫产率变化趋势见图1。

图1 2002至2020年剖宫产率变化趋势

2.2 2002至2020年剖宫产指征构成比(%) 2002至2020年剖宫产手术指征构成比由高到低排序：瘢痕子宫(24.12%)(4335/17973)，无医学指征(16.52%)(2969/17973),其它母胎并发症与合并症(11.01%)(1979/17973)，胎儿宫内窘迫(10.94%)(1967/17973),产程异常(9.22%)(1658/17973),胎位异常(8.96%)(1610/17973),巨大儿(6.29%)(1131/17973),双胎/多胎(3.58%)(643/17973),重度子痫前期(3.57%)(642/17973),前置胎盘/胎盘早剥(2.77%)(498/17973),高龄初产(1.83%)(329/17973),IVF-ET(1.17%)(210/17973)。

2.3 2002至2020年剖宫产指征构成比变化趋势 瘢痕子宫占比逐年增加，2002年占4.88%，2017年达高峰(46.12%)，近4年呈下降趋势，2020年降至30.58%。见图2。

图2 2002至2020年瘢痕子宫占剖宫产指征构成比变化趋势(%)

无指征剖宫产占比2002年为11.8%，2008年达高峰后，逐年降低，2020年仅占4.23%。胎儿宫内窘迫占比变化不大；产程异常有降低趋势，由2002年的22.1%降到2020年的7.45%；多胎妊娠有上升趋势，由2002年的1.8%上升到2020年的4.59%；巨大儿占比由2002年的8.85%降到2020年的4.59%，妊娠期高血压占比由2002年的8.1%降到2020年的3.55%；前置胎盘/胎盘早剥占比由2002年的8.1%降到2020年的1.7%。见图3。

图3 2002至2020年剖宫产指征构成比变化趋势(%)

2.4 2002至2020年不同剖宫产指征总分娩占比与变化趋势 瘢痕子宫总分娩占比最高，达9.58%(4335/45210)，由2002年的1.41%(18/1273)升到2020年的16.32%(267/1636)，2017年达20.32%(547/2699)；其次为无指征剖宫产，平均占比6.56%(2969/45210)，呈逐年下降趋势,由2002年的5.1%降到2020年的2.26%。见图4。

图4 2002至2020年剖宫产指征总分娩占比变化趋势(%)

2.5 危重孕产妇会诊抢救中心成立对剖宫产率的影响 我院危重孕产妇会诊抢救中心于2007年成立，成立后剖宫产率为41.39%(14756/35647)明显高于成立前[33.64%(3127/9563)],非瘢痕子宫剖宫产率[33.81%(10671/31564)]明显高于成立前[31.84%(2965/9311)]。其中，瘢痕子宫的总分娩占比与剖宫产指征构成比明显高于中心成立前；妊娠期高血压疾病、前置胎盘或胎盘早剥类疾病剖宫产指征构成比明显低于中心成立前，多胎妊娠分娩总占比明显高于中心成立前(P<0.05)。见表1。

表1 危重孕产妇会诊抢救中心成立对剖宫产指征构成比与剖宫产指征总分娩占比的影响

2.6 胎位不正、双胎、巨大儿总发生率与剖宫产分娩占比 2006至2020年总分娩量39707例，其中巨大儿发生率6.45%(2561/39707)，呈逐年降低趋势,巨大儿剖宫产占比38.93%(997/2561)。双胎/多胎总分娩占比1.94%(770/39707)，呈逐年增加趋势，双胎/多胎剖宫产占比78.44%(604/770)。臀位总分娩占比3.87%(1535/39707)，臀位剖宫产占比91.99%(1412/1535)。

2.7 高龄产妇对产后出血与产程的影响 分析2017至2020年阴道分娩总数5046例，其中高龄孕妇占比12.7%(643/5046)，高龄初产占比3.28%(166例)，高龄经产妇占比9.45%(477/5046)，低龄初产占比61.75%(3116/5046)，低龄经产占比22.59%(1140/5046)；高龄初产产后出血占比10.84%(18/166),较低龄初产(7.92%)(247/3116)有增加趋势，阴道助产产钳分娩占比13.25%(22/166),较低龄初产妇(10.17%)(317/3116)有增加趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

剖宫产分娩作为阴道难产的补救措施，可降低因难产导致的不良妊娠结局。随着医疗技术的持续发展与完善、剖宫产技术越来越成熟及抗生素的广泛运用，剖宫产率逐年增加，除中国外，意大利、德国、法国和澳大利亚等其他很多国家的剖宫产率也均超过了世界卫生组织(World Health Organization,WHO)推荐的10%～15%，同时明显高于2015年George Molina等对联合国成员国剖宫产数据分析后提出的19%这一数值[4]。

与阴道分娩相比，剖宫产产妇的死亡率更高，婴儿的死亡率与并发症发生率也比阴道分娩高，不合适的剖宫产率对妇女和婴儿的健康构成威胁[5]。中国“一孩政策的影响”、中国城镇化水平提高、医疗保险覆盖面增大以及人们对剖宫产看法的改变导致中国剖宫产率持续走高[6]。上海市属于中国相对发达的大型人口城市，剖宫产率高于全国平均水平，近年虽然呈下降趋势，但仍然持续在较高水平，2020年为46.29%，非医学需要(阴道分娩恐惧、分娩疼痛、家庭对婴儿期盼、试产与剖宫产“2遍痛”误解、医务人员阴道助产技能不足、胎儿窘迫误判等)剖宫产占比是致使上海剖宫产率高的重要原因。随着“全面二、三孩”政策的推行,大量有剖宫产史的女性有再次妊娠需求，瘢痕部位妊娠、憩室合并继发性不孕等并发症的比例也不断增加。

我院(危重孕产妇会诊抢救中心)近20年数据统计分析显示，平均剖宫产率39.75%，剖宫产率逐年上升，由2006年的40.5%上升到2020年的53.59%，高于上海市平均剖宫产率(2006年40.6%，2020年46.29%)。这与2007年底危重孕产妇会诊抢救中心成立后,高危孕妇逐年转入与瘢痕子宫妊娠逐年增加，瘢痕子宫再次妊娠风险增加，转入危重孕产妇会诊抢救中心待产分娩相关。本中心数据亦与刘建蒙等[1]在JAMA杂志上发表数据相符：中国2008至2018年共有160278075例婴儿出生；剖宫产率从2008年的28.8%增加到2018的36.7%；常住人口大于500万人大城市的剖宫产率相对较高，普通城市的剖宫产率则一直在40%左右；而农村地区的剖宫产率持续上升，从2008年的24.3%上升到2020年的34.2%)。

剖宫产术分娩指征分类法进行分类分析发现，剖宫产构成比中瘢痕子宫、无医学指征、其它母胎并发症、胎儿宫内窘迫、产程异常占剖宫产人群的60%以上，其中无医学指征与瘢痕子宫妊娠是可控制的主要因素。

本中心尚未实行剖宫产后阴道试产(trial of labor after cesarean delivery,TOLAC)。本文数据显示，瘢痕子宫已经是剖宫产率增加的首要原因，瘢痕子宫妊娠分娩总占比由2002年的1.41%上升到2020年的16.32%。我国于2016年01月01日实施“全面二孩”政策，我中心瘢痕子宫剖宫产数量于2017年达高峰20.3%，在剖宫产指征构成比中瘢痕子宫(尤其前次剖宫产史)再次妊娠孕妇占比逐年增加，由2002年的4.88%上升到2020年的30.58%，2015年35.9%，2017年同样达高峰46.12%，与美国文献报道一致[7]。中心成立后,瘢痕子宫分娩总占比与剖宫产指征构成比明显增加；而瘢痕子宫前置胎盘/胎盘植入发生率明显高于非瘢痕子宫妊娠妇女[8]。文献报道，剖宫产瘢痕憩室发生率高达24%～70%[9]，严重影响妇女生殖健康。因此，提高瘢痕子宫妊娠的助产技能，对瘢痕子宫妊娠孕妇严格管理，控制胎儿体重过大，尽量消除前次剖宫产的危险因素，提供产房应急剖宫产急救场地，开展有指征的TOLAC，创造VBAC条件，提高VBAC成功率、确保TOLAC的母胎安全，以降低剖宫产率与二次剖宫产瘢痕子宫的发生[10]。文献报道TOLAC成功率70%～87%[11]，可降低本中心7.55%的剖宫产率，对改善产妇产后质量，缓解前次剖宫产再次妊娠妇女发生植入性前置胎盘、子宫破裂、剖宫产瘢痕憩室等威胁母儿健康的现状，降低与剖宫产瘢痕憩室相关的异常子宫出血、痛经、慢性盆腔疼痛等并发症发生。

2009年朱丽萍等[12]研究报道，无医学指征剖宫产比例占上海市全部剖宫产的34.90%。我院在2007年危重孕产妇会诊抢救中心成立前后，因高危患者转至危重中心建卡人数突增，无指征剖宫产有明显增加趋势，2008年达高峰，此后在完善孕产妇监测管理和加强宣教后，逐年下降。控制初次剖宫产尤其非医学指征剖宫产是降低剖宫产的重要措施。本中心已经实行全天候的分娩镇痛与一对一导乐分娩，无指征剖宫产构成比逐年降低，由2002年11.8%降至2020年的4.23%，非医学指征剖宫产总分娩占比由2002年的5.1%降至2020年的2.26%。非医学指征剖宫产的主要原因：围产期宣教不足、高龄、IVF-ET珍贵儿，孕妇误认为剖宫产的安全性优于阴道分娩，对分娩疼痛过于恐惧与担心，害怕如果阴道分娩不成功会再次进行剖宫产等。因此，针对非医学指征剖宫产，应加强围产期管理与宣教，根据孕妇骨盆条件，制定个体化的干预措施，控制胎儿过大，提供温馨舒适的分娩环境,全程分娩镇痛、家属陪伴、导乐分娩、自由体位,使孕妇充分了解阴道试产与分娩的优点、剖宫产是阴道分娩困难的补救措施、剖宫产的近期与远期并发症,消除孕妇对分娩的恐惧,杜绝非医学指征剖宫产发生[13-15]。

高龄初产呈逐年增加趋势，高龄尤其高龄初产妇容易发生围产期并发症，分娩过程中容易出现产程异常、产后出血等并发症，影响孕妇及产科医生对分娩方式的选择。本中心一直重视对高龄产妇的孕期管理，警惕妊娠并发症的发生，防止妊娠危重症的发生。2002至2020年我院高龄剖宫产指征总分娩占比仅占0.72%。为了解高龄对产后出血与产程的影响，本文对2017至2020年高龄初产(166例)与低龄初产(3116例)阴道分娩孕产妇数据进行分析。结果提示,相对于低龄初产妇，高龄初产妇的产后出血发生率与产钳率有增高趋势，但差异无明显统计学意义。提示高龄不是剖宫产的绝对手术指征，但是需加强对高龄孕妇的围产期管理与监控，防止并发症与合并症发生，进入产程后，防止产程过长与产后出血等不良妊娠结局的发生。

母胎并发症也是导致剖宫产率增加的重要原因，孕妇并发症导致剖宫产也有一定可控范围，如孕产妇监护不足、危重症防治经验不足、过分解读母体并发症与合并症对分娩的影响、对高危孕产妇产程处理经验不足，导致危重孕产妇发生增加，从而增加剖宫产率。妊娠期高血压疾病是妊娠期常见的并发症，但不是剖宫产的绝对指征，妊娠期高血压疾病发病率7%～12%。本中心为危重孕产妇会诊抢救中心，妊娠期高血压疾病重症占比高，本文数据显示妊娠期高血压疾病剖宫产总分娩占比仅占1.47%，提示该病不是剖宫产的绝对指征。加强妊娠期高血压疾病的防治，降低重症发生，加强该类患者的产程管控，尤其是血压的管控，可确保阴道分娩，降低剖宫产率。其它母胎并发症在剖宫产构成比中排名第三，本机构是上海市危重孕产妇会诊抢救中心之一(2007年底成立)，分管上海市五个区(徐汇区、长宁区、闵行区、静安区与奉贤区)的危重孕产妇救治工作，且随着高龄孕妇逐年增加，除妊娠期高血压疾病外，其它母胎危重并发症转入增加，这部分孕产妇在分娩过程中易并发心、肺、脑并发症，或发生产程异常、胎儿宫内窘迫，导致剖宫产率整体增加。本中心数据显示，近20年母胎危重并发症剖宫产构成比无明显增加，2002年为13.69%，2020年为11.01%，但母胎危重症剖宫产总分娩占比由2002年的3.1%增加到2020年的7.45%。尤其是危重中心成立后母胎并发症分娩总占比明显增加，而母胎并发症剖宫产指征构成比无明显变化，可能与中心成立后较多的瘢痕子宫、多胎妊娠、IVF-ET、高龄初产孕妇增加剖宫产指征构成比有关。因而，提升产科医护人员诊疗技能、加强孕产妇的全程管理、进行严格的分级分类诊疗、对危重孕产妇进行分级分类管理，防止高危或危重孕产妇发生，降低因母体危急重症发生，增加阴道分娩条件与机会，可降低剖宫产发生。

胎儿宫内窘迫与产程异常中转剖宫产是确保母胎安全的重要措施。本文数据显示，胎儿窘迫也是剖宫产的主要成因(10.94%)，胎儿宫内窘迫剖宫产总分娩占比4.35%。胎儿监护的应用导致胎儿窘迫的发生增加，错误解读胎心监护图(假阳性率60%)，误诊胎儿窘迫会导致剖宫产率增加[16]。本中心成立后，胎儿窘迫总分娩占比增加，但是剖宫产指征构成比有增加趋势，但无显著差异，可能与合并症并发症孕产妇分娩过程中胎儿窘迫发生增加有关。因此，降低高危妊娠的发生，提高医务人员对异常胎心监护的识别能力，对可疑胎儿宫内窘迫的孕妇进行相应的宫内复苏措施，避免过分解读胎儿窘迫，可降低剖宫产发生。本文数据显示，产程异常总分娩占比3.66%，阴道分娩占比6.08%，剖宫产指征构成比占9.22%，与葛凡等[17]报道一致，中心成立后产程异常总分娩占比与剖宫产指征构成比均明显降低，可能与新产程的使用有一定关联。提示对产程异常的判别,头盆不称评估能力与阴道助产技能欠缺,过早破膜等引产干预后导致引产失败，为尽早地结束产程进行剖宫产手术也是剖宫产增加的因素。因此，对产科医生定期进行助产技能培训，提高助产技能，包括精准的头盆评估、胎吸与产钳助产，增加阴道分娩成功率，以降低剖宫产发生。

前置胎盘/胎盘植入是剖宫产的绝对指征。本文数据显示，前置胎盘/胎盘植入总分娩占比较稳定(0.43%～2.12%)，平均占比1.11%，与国内文献报道(1.4%)一致[17]，减少宫腔操作，降低剖宫产率是降低前置胎盘/胎盘植入的重要措施。

巨大儿、胎位不正、多胎妊娠是剖宫产的相对指征。本文数据显示，巨大儿总分娩发生率为6.44%，总体变化不大，其中巨大儿剖宫产总分娩占比2.5%左右，巨大儿占阴道分娩61%，提示巨大儿不是阴道分娩的绝对指征，但是巨大儿阴道分娩增加肩难产、产伤、产后出血发生率。因此，严格孕期管理，正确营养指导，适当控制胎儿体重，严格的头盆评估、严密监护下阴道试产，可降低巨大儿引起的剖宫产增加。2002至2020年多胎妊娠总分娩占比1.42%，呈逐年增加趋势，从2002年的0.47%到2020年的2.44%。多胎妊娠总剖宫产构成比中占比3.58%，呈逐年增加趋势：由2002年的1.8%到2020年的4.59%；78.4%的多胎妊娠选择剖宫产分娩，试管婴儿逐年增加与双胎妊娠增加密切相关。文献报道，试管婴儿中双胎植入双胎妊娠率为25%～30%[18]，明显高于自然妊娠(1%～2%)[19]。本中心成立后IVT-ET/多胎妊娠占比也明显增加，也相应增加剖宫产指征构成比。因此，严格控制植入数量，减少多胎妊娠，提高双胎的阴道助产技能,可降低双胎导致的剖宫产增加。胎位不正包括臀位与横位，胎位不正总分娩占比2.13%，90.9%选择剖宫产分娩，臀位/横位产妇分娩前外倒转术，提高臀位助产技能，适当控制胎儿体重，可降低胎位异常导致的剖宫产率[8]。

本文不足之处：仅对剖宫产指征进行分析汇总，未将剖宫产人群指征结合Robson十分类法进行聚类分析，未能得出剖宫产需要针对的具体人群，后续会进一步分层分析统计，提出更具体的管控人群与降低剖宫产率的建设性意见。