张双双，王升科，马海宁，赵福杰*

(1.安徽医科大学附属阜阳市人民医院，阜阳 236000；2.中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110020)

特殊部位子宫平滑肌瘤是一类子宫特殊部位起源的肌瘤总称，大致可分为宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、子宫圆韧带肌瘤、宫骶韧带及子宫角部肌瘤等[1]；但因其周围解剖关系复杂，手术时易损伤邻近输尿管、子宫动脉、膀胱和直肠等周围脏器，因此其手术的困难性导致中转开腹的风险较高，过去多视为腹腔镜手术禁忌证。但随着腹腔镜手术器械及相应手术技术的发展及更新，宫颈及阔韧带等特殊部位子宫肌瘤的腹腔镜手术治疗逐渐成为主流。而临床上常规腹腔镜治疗特殊部位肌瘤剔除术，仍存在如何缝合肌瘤残腔及确切止血的难点和突破点[2]，也亟需相应的改良术式。本研究团队对宫颈部肌瘤(cervical myoma,CM)及阔韧带肌瘤(intraligamental myoma,IM)应用套扎法行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2021年12月于中国医科大学附属盛京医院行腹腔镜剔除术治疗的137例患者。按手术方法将患者分为两组，套扎组：行腹腔镜下套扎法剔除子宫肌瘤52例，其中宫颈部肌瘤37例，平均最大直径(5.89±1.53)cm，阔韧带肌瘤15例，平均最大直径(5.87±0.93)cm；常规组：行常规腹腔镜下剔除子宫肌瘤85例，宫颈部肌瘤58例，平均最大直径(6.20±1.57)cm,阔韧带肌瘤27例，平均最大直径(6.31±1.47)cm。两组患者的年龄、肌瘤大小及肌瘤部位等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：患者术前均行盆腔触诊，经盆腔超声或MRI诊断为宫颈等特殊部位肌瘤；术前行常规检查排除手术禁忌及恶性可能。患者均了解腹腔镜手术的益处和风险，包括术中出血和输血，中转开腹，以及在手术过程中与该技术相关的肿瘤播散及术后感染的风险，术前签字自愿。

1.2 手术方法

1.2.1 术前相关准备 术前均常规留置导尿管。麻醉满意后，取膀胱截石位，有性生活者放置举宫器。根据子宫大小可选择脐上缘或脐上2～4cm位置作第一穿刺点，充入二氧化碳达满意气腹，分别于左下腹、下腹正中分别作第二和第三穿刺点，注意避开血管区。将垂体后叶素稀释后于肌瘤突出部位注射,待肌瘤表面变白后开始手术。

1.2.2 腹腔镜下肌瘤基底部套扎法 根据肌瘤部位不同，通过举宫器调整子宫位置，尽可能全面暴露肌瘤。宫颈前壁肌瘤(图1A)，打开膀胱反折腹膜，向上，向后调整举宫器，充分暴露肌瘤全貌。宫颈后壁肌瘤：打开直肠反折腹膜，下推直肠，尽可能贴近子宫方向操作，避免周围脏器损伤。宫颈侧壁肌瘤：因其靠近两侧阔韧带，切口常选择阔韧带前后叶，操作时，仔细辨认同侧输尿管，避免热损伤。阔韧带肌瘤:于肌瘤最突出部位切开包膜，由于肌瘤压迫，造成周围脏器移位，因此肌瘤附近所有条索状物在电凝切断前要仔细辨认。通过上述方法找到合适切口后，于肌瘤表面单极电钩环形切开(图1B)，深达瘤核，单钩固定与单极电凝结合剥离肌瘤包膜至整个肌瘤的3/4,1号可吸收线采用ROEDER'S结的套扎线，套扎肌瘤底部(图1C)。单钩向外牵拉，同时持续套紧直至瘤核完全分离脱出瘤腔，假包膜根部重新加固套扎2次(图1D)，修剪残留肌壁及假包膜组织(图1E)，使用双极电凝残留根部创面，包埋剩余盆腔腹膜(图1F)，旋切肌瘤结束手术。

图1 腹腔镜下肌瘤基底部套扎法

1.2.3 常规LM手术 肌瘤表面注射垂体后叶素，于肌瘤最突出部位使用单极电钩于肌瘤表面行纵行或梭形切口，深达瘤核，大抓钳钳夹钝性分离瘤体，完整剥除肌瘤组织，缝合瘤穴及子宫浆肌层[3]。肌瘤装入取物袋，切碎后经腹壁切口取出送病理。

1.3 术后处理 患者术后预防性抗生素应用，留置导尿管24h，鼓励术后尽早下床活动，嘱术后3个月门诊复查超声查看创面愈合情况。

1.4 观察指标 收集两组患者不同部位肌瘤大小，手术时间，术中出血量，术后恢复排气时间，平均住院日。观察两组患者围手术期相关并发症及对应处置措施情况。

2 结 果

套扎组与对照组的术中出血量比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组的年龄、手术时间、平均住院日、术后排气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组术中术后情况比较

3 讨 论

特殊部位子宫肌瘤发生率较低，临床表现缺乏特异性，肌瘤较大时表现为下腹痛和盆腔压迫症状，如尿频、便秘，有时还有性交困难，造成术前诊断困难[4]。宫颈肌瘤因紧靠子宫动静脉，血供丰富，肌瘤较大时常造成输尿管的位置发生改变，均使术中出血及子宫肌层缺损修复难度增加[5]。因此,减少术中出血、降低副损伤是手术成功的关键。

常规的LM对于特殊部位肌瘤，单纯应用垂体后叶素后即进行剥离，常无法达到确切止血效果，尤其对于较大宫颈肌瘤，会导致出血较多和手术时间延长[6]。本研究结果显示，腹腔镜套扎法行特殊部位子宫肌瘤剔除术，术中出血量减少，手术风险降低，使得腹腔镜下特殊部位肌瘤剔除术临床应用更广泛。

多项研究表明，子宫肌瘤的假包膜由压缩的肌纤维及被分流的子宫血管组成，含有丰富的神经递质和神经纤维，能激活信号分子的合成和释放，进而促进细胞活化并诱导肌肉再生和生长，在子宫肌瘤切除术后的子宫肌层愈合中发挥重要作用[7]，同时供应子宫肌瘤的血管神经结构常位于肌瘤底部。本研究的观察组先通过垂体后叶素使子宫肌层中的血管收缩，再套扎子宫肌瘤的基底部，在保留健康的邻近子宫肌层的同时又完全闭塞了周围血管，从而确切有效地彻底阻断供应肌瘤血管，减少术中出血，使手术更容易。同时保留了神经血管纤维和子宫周围的肌肉组织，减少创面渗出，有利于切口的愈合和功能的恢复[8]。常规的LM手术方式采用连续或间断缝合浆肌层，对创面进行局部修补、缝合，不可避免地损伤周围肌层组织，术后瘤腔血肿、感染更易发生。套扎法在剔除肌瘤的同时，保留了部分肌瘤假包膜，以填补瘤体剔除后造成的空腔，从而减少术后局部血肿发生，并且基底部已进行套扎止血，无需进行瘤腔深部缝合或电凝止血[9]，减少了缝合步骤，使手术操作更简单化，同时在一定程度上降低了因深部缝合造成周围脏器损伤的风险。通过术后随访观察，套扎法剔除肌瘤后，瘤穴及其周围结构回声均匀连续，子宫形态恢复良好。

综上所述，采用改良腹腔镜下特殊部位肌瘤套扎法子宫肌瘤剔除术，简单安全，确保术中子宫及周围结构完整，并进一步地减少术中出血。但需术者熟练掌握套扎法和镜下缝合的技巧，以更好地将套扎法运用于复杂的腹腔镜下子宫肌瘤术中。