庞 怡，吴春晓，顾 凯，鲍萍萍，王春芳，施 亮，龚杨明，向詠梅，窦剑明，吴梦吟，付 晨，施 燕

1.上海市疾病预防控制中心，慢性非传染病与伤害防治所，上海 200336；2.上海市疾病预防控制中心，疾病预防控制信息所，上海 200336；3.上海市疾病预防控制中心，上海 200336

子宫颈癌（以下简称宫颈癌）曾经是居全球女性发病谱和死亡谱首位的恶性肿瘤［1］。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）下属国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）GLOBOCAN 2020的最新估算［2］，2020年全球新发宫颈癌60.4万例，34.2万人因之而死亡，宫颈癌位居女性恶性肿瘤发病谱的第4位和死亡谱的第4位。根据中国国家癌症中心的最新估算［3］，2015年中国新发宫颈癌11.1万例，3.4万人因之而死亡，宫颈癌位居女性恶性肿瘤发病谱的第6位和死亡谱的第8位。上海市疾病预防控制中心每年更新上海市恶性肿瘤发病和死亡及其趋势的统计资料。本研究分析了2016年上海市宫颈癌发病和死亡的基本情况及其2002—2016年间的变化趋势，为宫颈癌防治相关政策、研究和项目的制定与实施提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源和质量控制

根据《中国肿瘤登记工作指导手册》［4］和IARC对人群基础肿瘤登记的有关要求［5］开展病例登记与质量控制。

病例资料来自上海市疾病预防控制中心人群基础肿瘤登记管理系统和死因登记系统，自2002年起收集范围覆盖全市所有户籍人口，登记新诊断的所有部位恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤病例的发病、死亡和随访信息［6］。经调查、核实、编码后，储存到自主研发的肿瘤病例登记管理系统数据库，定期完成数据审核与重复合并等资料整理工作。诊断部位或名称应用《国际疾病分类》第10次修订本（ICD-10）编码，病理学类型应用《国际肿瘤学分类》第3版（ICD-O-3）编码。

人口统计数据来源于上海市公安局定期发布的年中实有人口数和人口构成。

1.2 统计学处理与分析

将所有首次诊断日期或死亡日期在2002—2016年的宫颈癌（ICD-10编码为C53）的登记资料导出至Access数据库，结合Excel等软件开展统计分析，本次统计数据库截至时间为2018年12月31日。

定义发病时间即首次诊断日期，发病年龄即首次诊断时的年龄。最高诊断依据归为病理学诊断（morphological verification，MV）和非病理学诊断2 类，非病理学诊断包括临床、手术、影像学、实验室诊断以及只有死亡证明（death certificate only，DCO）。主要病理组织学类型参照WHO肿瘤学分类方法归类［7］，根据ICD-O-3组织学编码分为：鳞癌（squamous cell carcinoma，8050～8080）、腺癌（adenocarcinoma，8140～8490）、未分型（unknown，8000、8001、8010、8011）和其他特指类型（others，除外上述编码的其他编码）。诊断时期别应用国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）《恶性肿瘤TNM分期（第6版）》编码［8］，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和不详共5个类别。

按诊断或死亡年份、年龄组等不同分类计算各分层人群发病和死亡的例数或人数、构成比、粗率（crude rate）、年龄别率（age-specific rate）、年龄标准化率（age-standardized rate，以下简称标化率）、35～64岁截缩年龄标准化率（truncated age-standardized rate，以下简称截缩率）以及0～64岁、0～74岁和0～84岁的累积率（cumulative rate）等相关统计指标。诊断或死亡年份按逐年或5年合并计算。年龄别率按从0岁起，每5岁为1个年龄组，至85岁及以上组，共18个年龄组单独或合并计算。标化率和截缩率统一使用Segi’s 1960年世界标准人口构成［9］进行调整计算。

构成比的比较采用Pearson卡方检验、粗率和年龄别率的比较采用Z检验法、标化率的比较采用加权卡方（Cochran）检验法（统计量符号记为X）。逐年率值的时间趋势分析使用美国国立癌症研究所（National Cancer Institute，NCI）开发的Joinpoint Regression Program 4.8.0.1软件进行计算，不仅可计算出2002—2016年15年间率值的年度变化百分比（annual percent change，APC）［10］，还可应用Joinpoint回归模型［11］，在率值的长期趋势中判断出其中不同时间阶段内趋势变化差异的统计学意义。按照最佳拟合结果，对长期趋势进行线性分段描述，并得出各分段的APC、不同分段结合处的Joinpoint转折点及曲线拟合值。Joinpoint转折点的最大数量基于时间长度考量，本研究设定一个分段至少连续覆盖5年。应用t检验APC与0的差异有无统计学意义，判定相邻分段APC的差异有无统计学意义，来确定Joinpoint转折点。

所有显著性检验均为双侧，α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2016年上海市宫颈癌发病和死亡整体情况

2.1.1 概况

2016年上海市宫颈癌新发病例的MV比例为92.60%，DCO的比例为0.20%，死亡发病数比（mortality/incidence ratio，M/I）为0.27。

2016年上海市共有宫颈癌新发病例987例，占所有女性恶性肿瘤新发病例的2.78%，居女性恶性肿瘤发病谱的第9位。粗发病率为13.53/10万，标化发病率为8.26/10万。35～64岁截缩发病率为21.69/10万，0～64岁累积发病率为0.71%，0～74岁累积发病率为0.83%，0～84岁累积发病率为0.91%。

2016年上海市共有267人死于宫颈癌，占所有女性恶性肿瘤死亡病例的1.87%，居女性恶性肿瘤死亡谱的第12位。粗死亡率为3.66/10万，标化死亡率为1.87/10万。35～64岁截缩死亡率为4.81/10万，0～64岁累积死亡率为0.15%，0～74岁累积死亡率为0.18%，0～84岁累积死亡率为0.27%。

2.1.2 年龄特征

2016年上海市宫颈癌的发病中位年龄为50岁，发病平均年龄为（51.81±13.74）岁。年龄别发病例数和死亡人数总体上均随着年龄的增长先增多后减少，新发病例从20岁起开始出现，在55～59岁组最多，为173例；死亡人数从25岁起开始出现，在50～54岁组最多，为41人。年龄别发病率总体上随着年龄的增长先上升后下降，从20～24岁组的0.36/10万上升至45～49岁组的26.87/10万达到顶峰。年龄别死亡率从25～29岁组的0.22/10万上升至50～54岁组的7.16/10万，之后下降，到65～69岁组后又上升，在80～84岁组的12.69/10万时达到顶峰（图1）。

图1 2016年上海市宫颈癌发病和死亡年龄别情况Fig.1 Age-specific numbers and rates of incidence and mortality of cervical cancer in Shanghai,2016

2.2 2002—2016年上海市宫颈癌发病和死亡变化趋势

2.2.1 概况

2002—2016年上海市宫颈癌的标化发病率从3.18/10万增长至8.25/10万，在2010年存在一个Joinpoint转折点，其中2002—2010年的标化发病率以年均12.51%的增速上升（APC=12.51，t=10.22，P＜0.001），2010—2016年则以年均3.12%的增速上升（APC=3.12，t=2.36，P=0.040）。2002—2016年的标化死亡率以年均4.52%的增速上升（APC=4.52，t=8.52，P＜0.001），没有出现Joinpoint转折点（图2）。

图2 2002—2016年上海市宫颈癌发病和死亡标化率变化趋势Fig.2 Trends of age-standardized rates of incidence and mortality of cervical cancer in Shanghai,2002—2016

2.2.2 年龄特征

2002—2016年15年间以每5年为一阶段统计上海市宫颈癌新发病例的发病年龄变化情况。2002—2006年发病中位年龄为48岁，平均年龄为（52.48±16.48）岁；2007—2011年中位年龄仍为48岁，平均年龄提前到（50.32±13.31）岁；2012—2016年中位年龄推迟到50岁，平均年龄又推迟到（52.61±12.67）岁。

图3和图4分别展示了2002—2016年3个阶段上海市宫颈癌发病和死亡年龄别率的变化趋势。2012—2016年上海市宫颈癌年龄别发病率高峰相较于2002—2006年和2007—2011年的40～44岁组推迟到45～49岁组，但数值进一步增高。2007—2011年相比2002—2006年，30岁之前各组年龄别发病率的差异无统计学意义，30～69岁各组年龄别发病率的升高以及70岁及以上各组的降低差异有统计学意义。2012—2016年相比2007—2011年，45岁之前、75～79岁和85岁及以上各组的年龄别发病率的差异无统计学意义；45～74岁各组年龄别发病率的升高和80～84岁组的降低差异有统计学意义。

图3 2002—2016年上海市宫颈癌发病年龄别率变化趋势Fig.3 Trends of age-specific incidence rates of cervical cancer in Shanghai,2002—2016

图4 2002—2016年上海市宫颈癌死亡年龄别率变化趋势Fig.4 Trends of age-specific mortality rates of cervical cancer in Shanghai,2002—2016

2002—2016年3个阶段的上海市宫颈癌年龄别死亡率高峰均在85岁及以上组。2007—2011年相比2002—2006年，35岁之前、60～69岁和80岁及以上各组年龄别死亡率的差异无统计学意义；35～59岁各组年龄别死亡率的升高以及70～79岁各组的降低差异有统计学意义。2012—2016年相比2007—2011年，35岁之前和65～79岁各组的年龄别发病率的差异无统计学意义；40～64岁各组年龄别死亡率的升高和35～39岁和80岁及以上各组的降低差异有统计学意义。

2.2.3 诊断特征

表1展示了2002—2016年15年间每5年为一阶段统计上海市宫颈癌新发病例明确病理学诊断、组织学类型和诊断时期别的分布，考虑到不详类型的数量占有较大比例，在此仅作数据描述，不进行比较检验。

表1 2002—2016年上海市宫颈癌诊断特征变化趋势Tab.1 Cases and proportions of cervical cancer by selected diagnostic characters in Shanghai,2002-2016

上海市宫颈癌新发病例的病理学诊断比例从2002—2006年的85.68%持续上升至2012—2016年的93.19%，组织学类型以鳞癌为主（占比从2002—2006年的60.49%上升到2007—2016年67%的水平），其次是腺癌，其与其他特指类型的占比在数值上未呈现一致性变化，不详比例持续减少。Ⅰ期比例从2002—2006年的28.47%持续上升至2012—2016年的33.64%，Ⅲ期比例在数值上也略有下降，其他分期比例未呈现一致性变化。

3 讨 论

本研究统计分析了2016年上海市宫颈癌发病和死亡的多项指标。对照IARC的GLOBOCAN 2020对全球185个国家和地区的36类癌症发病和死亡情况的最新估算［2，12］，2016年上海市宫颈癌标化发病率为8.26/10万，低于2020年世界平均水平（13.3/10万）和中国平均水平（10.7/10万），在全球处于发病的较低水平；标化死亡率为1.87/10万，也低于世界平均水平（7.3/10万）和中国平均水平（5.3/10万），在全球处于死亡的最低水平。

对照国家癌症中心对中国分地区宫颈癌发病和死亡情况的最新估算［3］，2015年中国宫颈癌的粗发病率为16.56/10万，标化发病率为10.86/10万，粗死亡率为5.04/10万，标化死亡率为3.15/10万，中部地区高于东部和西部地区。2016年上海市宫颈癌发病和死亡率值均低于2015年中国整体和分地区的平均水平。

上海市宫颈癌发病和死亡的低水平流行，可能得益于上海早在20世纪60年代就开展了妇科普查行动，通过子宫颈刮片检查来筛查宫颈癌，并取得显著成效［13］。根据既往对1973—2012年上海市市区宫颈癌长期流行趋势的研究［14］显示，标化发病率从1973年到1995年大幅下降，然后又逐渐上升，60岁及以上的老年女性发病率继续下降，而60岁以下女性的发病率则在1995年后迅速上升，对应的死亡率值产生了相应的趋势变化，但滞后了约5年。目前上海市宫颈癌发病风险的高峰在50岁左右，死亡风险则出现了50岁和85岁左右的双峰，后者仍高于前者。

本研究的结果显示，2002—2016年上海市宫颈癌的发病和死亡的标化率仍在上升，这与中国2000—2015年的变化趋势一致［15］。然而纵观全球，虽然很多发展中国家的宫颈癌流行仍处于高位，但是在过去的几十年里，世界大多数地区的宫颈癌发病和死亡呈现出了下降趋势［1］，美国在2003—2013年的标化发病率和2001—2017年间的标化死亡率均在下降［16］。这种下降被归因于社会经济水平的整体提升，以及高危型人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持续感染风险的降低，例如生殖卫生条件改善、胎次减少和性传播疾病发病率的降低［17］，而HPV感染已被认定为宫颈癌的一个必要但不充分的病因［18］。

许多国家在实施宫颈癌筛查项目后，加速了整体流行水平的下降，但也观察到包括日本在内的一些国家的年轻女性宫颈癌风险仍在增加，这被解释为在年轻女性人群中性行为的改变增加了HPV的传播，而细胞学筛查并不能充分削减其危害［19-20］。本研究在不同阶段的年龄别发病率比较中发现，2007—2011年相比2002—2006年率值升高的年龄上限是65～69岁，因为此时70岁以上的女性在19世纪80年代已进入40岁，而此后年龄相比更年轻的宫颈癌发病率升高的原因也可能是因为随着社会经济的发展、文化的开放、不安全性行为、HPV感染、吸烟等相关危险因素逐渐处于较高水平所致［21-22］，所以到了2012—2016年率值升高的年龄上限又推迟到70～74岁。但是，率值升高的年龄下限也从30～34岁推迟到45～49岁，这也是导致2010—2016年的标化发病率的年均增速低于2002—2010年的重要原因。

结合上海市2007、2010和2013年的慢性病及其危险因素监测资料［23-25］显示，宫颈癌常见症状知晓率从2010年的54.29%上升到2013年的55.88%，宫颈涂片检查知晓率从2010年的34.88%上升到2013年的38.51%，年轻人群的率值均高于老年人群。知晓率的提升可能加强了年轻女性的自我防护，从而减少了HPV感染和致癌的风险。但是监测资料也显示上海市宫颈涂片检查的比例从2007年的38.88%持续下降至2013年的24.61%，2013年HPV检查及阴道镜检查比例分别为4.14%和2.67%，表明上海市宫颈癌的二级预防措施依然薄弱，也为标化死亡率在15年间的持续上升提示了原因。年龄别死亡率的升高和降低与年龄别发病率的特征基本一致，提示发病率下降带来的直接效应可能更大。

虽然本研究结果提示了2002—2016年上海市宫颈癌诊断时Ⅰ期比例的增加，但是其他期别没有持续性变化，而且由于不详类型的数量仍占有较大比例，难以形成真正有比较价值的结论。而从病理学诊断比例的持续升高、组织学类型不详比例和诊断时期别不详比例的降低上，提示上海市宫颈癌的诊断水平在不断提升。

WHO认为高效的一级（HPV疫苗）和二级（筛查）预防措施，可以完全预防宫颈癌，然而这些措施还没有在全球得到充分的实施。2018年，鉴于宫颈癌的巨大全球负担，WHO总干事呼吁采取全球行动消除宫颈癌（标化发病率≤4/10万），主要通过三重干预策略：①在15岁之前为90%的女孩接种疫苗；② 在35～45岁对70%的妇女进行两次筛查；③至少治疗筛查期间发现的所有癌前病变的90%［26］。2016年HPV疫苗在中国批准上市，通过疫苗预防HPV的感染仍然是目前降低宫颈癌发病率较为经济有效的关键策略，也是有效的手段之一［27］，但真正起到效果不仅要看宣传发动后实际接种的覆盖比例，而且至少要在二、三十年后才能看出效果。因此尽快开展筛查，尽早发现并及时有效地治疗宫颈癌及其癌期病变，既能迅速降低死亡率，也可能因提前阻断癌变而降低发病率［28］。自2009年中国便启动了农村妇女宫颈癌免费检查项目，取得良好效果，但是国内大多数地区的女性主要依赖于机会性筛查［29］。上海已开展的宫颈癌筛查项目为“上海市退休妇女和困难妇女‘两病筛查’项目”，其目标人群主要是中老年女性，年轻女性筛查参与率低［30］。当前宫颈癌筛查项目仍存在基层服务能力薄弱、发展不平衡，妇女缺乏相关知识、健康意识薄弱等问题［31-32］。我们应针对性地开展调查研究，并采取相应的干预措施，尽快推进筛查的实施和扩大覆盖比例，同时也要加强癌前期病变的监测［33］。这些措施将有利于及时地评估和策略的调整。

限于国内数据发布的有限性，本研究未开展国内周边地区和相近城市地区的比较。

致谢

上海各区疾病预防控制中心、肿瘤病例报告医院和社区卫生服务中心的工作人员在肿瘤登记资料的收集、整理和质量控制工作中的辛勤付出。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。