江明宏，陶立安，王晨阳，李鹏，解亚楠，谢永进，黄雄

1 病例

患者男性，52岁，主因“间断胸痛10月，加重1周”于2020年4月8日晚18时入院，查体：T 36.5 ℃，P 65 次/min，R 20 次/min，BP 96/67 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），双肺呼吸音清，心率 83次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，2017年因咯血于北京某医院诊断“大动脉炎”，予以“强的松”冲击治疗配合“环磷酰胺”治疗，病情稳定，激素停用3月。10月前无诱因突然出现心前区胸痛伴出汗，无其它不适症状，休息后3～5 min后缓解，此后上述症状间断发作且与活动有关，每次发作后经休息后持续3～5 min后可缓解，持续1周后于当地医院行心脏冠状动脉（冠脉）成像提示冠脉严重狭窄，经皮冠脉介入治疗（PCI）示：前降支中段狭窄90%，遂植入支架1枚，服用“阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、瑞舒伐他汀钙片”等药物，自诉症状控制可。间隔6月（即2019年12月）后，患者因上述症状再次发作，仍以心前区为主，再次就诊，心电图未见特殊改变，行PCI显示：左前降支近段狭窄95%，血流TIMI 1级，同时于前降支病变处植入支架1枚（3.5×32 mm，boston Scientific PREMIER），服用“阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、单硝酸异山梨酯片、瑞舒伐他汀片”等药物，自诉效果尚可。

患者于2020年4月上述症状再次发作，自诉步行5～10 m症状即可发作，休息时偶有发作，约30 min后症状可缓解，复查心脏冠脉成像提示冠脉支架通畅，但上述症状仍发作明显，活动耐量明显受限。血沉、C反应蛋白、抗核抗体及抗核抗体谱均正常，复查PCI示：左主干至前降支支架闭塞，血流TIMI0级，回旋支开口狭窄95%，血流TIMI 3级，右冠未见异常（图1），分别用普通球囊（2.0×12 mm）及前降支高压球囊（3.5×15 mm）、回旋支3.0×15 mm普通球囊对吻扩张，血流恢复，术后调整为硫酸氯吡格雷片75 mg 2/d，其余治疗不变。

图1 前降支支架闭塞，回旋支开口狭窄95%

患者于2020年7月7日凌晨2:30上述症状再发，持续3 h，含服“硝酸甘油”可缓解，再次以“冠心病”收入院，入院后查肌钙蛋白、心肌酶谱均正常，再次行PCI示：左主干至前降支支架闭塞，血流TIMI 0级，回旋支开口狭窄95%，右冠未见异常，药物球囊扩张病变，引入高压球囊3.5×15 mm扩张前降支病变，回旋支引入药物球囊3.0×205 mm，前降支引入3.5×30 mm分别扩张回旋支、前降支病变（图2）。

图2 左主干至前降支支架闭塞

患者于2021年1月2日上述症状再次发作，症状较前明显减轻，发作后经休息或含服“硝酸甘油”2～3 min后缓解。患者及家属要求行PCI术，结果显示左主干及前降支支架内闭塞，血流TIMI 0级，回旋支开口狭窄90%，远端局限性狭窄90%，血流TIMI 3级，右冠未见狭窄，血流TIMI 3级（图3～4），以2.5×20 mm、3.0×15 mm预扩张前降支病变，前降支引入3.0×15 mm、回旋支引入3.0×20 mm、回旋支远端引入2.5×20 mm药物球囊扩张，术后复查阿司匹林基因检测为中风险型，建议增加剂量为0.15 g 1/d，硫酸氯吡格雷检测为超快代谢型，继续予以硫酸氯吡格雷75 mg 2/d，定期随访。

图3 左主干及前降支支架内闭塞

图4 前降支、回旋支药物球囊扩张术后

2 讨论

多发性大动脉炎是一种慢性非特异性炎症性动脉疾病，主要累及主动脉及其分支，包括冠状动脉、肺动脉及肾动脉。早期症状不典型，晚期受累血管狭窄、闭塞及动脉瘤形成而出现严重症状及并发症。极少数患者病变可累及冠脉而产生心肌缺血的病理特征。除冠脉粥样硬化外，有1%～5%由炎症、痉挛、栓塞、结缔组织病等因素造成心肌缺血。

本例患者既往大动脉炎病史3年，先后服用激素治疗，反复于外院复查C反应蛋白及血沉、抗核抗体、抗核抗体谱正常，并停用激素治疗。此次为间隔2年后出现前降支支架再狭窄，间隔半年后出现支架狭窄，致前降支血管完全闭塞；间隔4月后植入支架后再次发生狭窄，经替格瑞洛抗血小板治疗后，症状仍反复发作且较前加重，复查PCI示冠脉支架闭塞，经普通球囊及高压球囊扩张，血流恢复为TIMI 3级，硫酸氯吡格雷片调整为75 mg 2/d。间隔3月症状再发，前降支血管再次闭塞，于前降支、回旋支给予药物球囊扩张，血流恢复为TIMI 3级。间隔6月，胸痛症状再次出现，复查冠脉造影示前降支血管闭塞且回旋支远端局限性狭窄，经药物球囊扩张后恢复血流。患者2年内，反复5次出现支架狭窄或闭塞，考虑为血管内皮功能障碍，血管内皮损伤、炎症细胞激活与浸润、血管弹性回缩及负性重塑、血栓形成并机化、多种细胞因子和生长因子介导的血管平滑肌细胞的过度增殖与迁移、氧自由基损伤等，最终导致血管内膜增生。其中血管内皮细胞损伤及炎症反应是支架再狭窄的启动因素，血管平滑肌细胞的过度增殖与迁移、血管新生内膜的过度增生是其形成的中心环节。

通过查阅文献，周超飞等[1]提出了多发性大动脉炎支架内再狭窄的危险因素可能与低高密度脂蛋白胆固醇水平、长支架及支架内血管残余狭窄＞20%有关；Wang等[2]对48例大动脉炎累及冠脉并置入DES后的患者长期随访显示，植入术后1年支架残余管腔面积为术后管腔面积的80.6%，2年为54.5%，3年为32.2%，4年为19.2%。报道显示[3]大动脉炎患者冠脉置入西罗莫司涂层支架后，抑制血管平滑肌细胞的增殖可能通过西罗莫司以上免疫作用降低支架再狭窄发生。本病例中，患者PCI术后反复出现支架再狭窄，2年共5次出现狭窄，先后调整为再次植入支架、普通及高压球囊扩张、药物球囊仍出现血管再狭窄，提示PCI治疗此类疾病的局限性。有长期随访研究显示，DES和CABG治疗大动脉炎冠脉病变，PCI较CABG显著增加患者主要心血管事件的发生，主要表现为再狭窄而再次行血运重建。

根据受累冠脉病理解剖特点[4]，大动脉炎累及冠脉可分为：Ⅰ型（最常见，为主动脉病变的延续），冠脉口及冠脉近端的狭窄或闭塞病变；Ⅱ型，弥漫性或局限性冠脉炎症损伤；Ⅲ型（最罕见），冠状动脉瘤。本例患者属于Ⅰ型，文献报道，如行外科搭桥，后续桥血管发生闭塞风险将逐年增高；早期行血运重建，即使手术成功率很高，但术后支架内再狭窄发生率较高。结合本例患者，寻找更为有效及受益的治疗，还需更好地随访与观察，以期待更好的结果。