高美景，孟文超，王立羽

随着年龄增长，人体器官功能逐渐下降，慢性心力衰竭（心衰）成为老年患者的常见疾病，60岁以上的人群发生率高达6%～10%，5年病死率为50%以上，严重危害人民健康[1]。据2010年全国第六次人口普查的数据显示，≥60岁的老年人达1.78亿，占全部人口的13.3%。其中，≥80岁的高龄老年人已达1900万，并以每年5%的速度增长。除了规模庞大外，老年人的身体健康状况也不容乐观[2,3]。既往研究发现，约50%的心衰患者为HFpEF[4,5]，且随年龄增长，HFpEF的发生率进一步提高。HFpEF是由于舒张期心室的主动松弛的能力受损和心室顺应性降低导致心室在舒张期的充盈障碍，心搏降低，左室舒张末压增高而发生心力衰竭[6]，而代表收缩功能的左室射血分数（LVEF）正常[7]。

全血肌钙蛋白T（TNT）是心肌损伤的特异性标志物，被广泛应用于急性心肌梗死的诊断。N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）是心室分泌的一类激素片段，当心室负荷增加时，NT-proBNP的水平会明显上升，是反映患者心功能的有效指标[8]。脂蛋白(a)[LP(a)]是一种独立、特殊的脂类物质，通过对凝血-纤溶系统平衡性的干扰，加速形成血栓，诱导生成炎性因子，并对斑块炎症反应发挥介导作用，在心血管疾病进展中具有重要作用[9]。研究证实，LP(a)水平升高是引发冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一项独立危险因素。最近国外有研究发现，随着LP(a)升高，发生心力衰竭的风险逐步增加[10]。但有关LP(a)水平与射血分数保留心力衰竭的研究尚少。虽然既往临床研究[11,12]，发现HFpEF患者NT-proBNP、cTnT均升高，其动态变化有助于临床诊断及调整治疗。但研究多入选≤75岁的患者，对于≥80岁的高龄HFpEF患者其血NT-proBNP、cTnT、LP(a)变化研究不多。本研究主要观察NT-proBNP、cTnT、LP(a)在≥80岁的高龄HFpEF患者中的变化及与心功能分级的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选2019年1月～2020年8月于北京市第二医院收治的年龄≥80岁的73例HFpEF患者为观察组，选取同期门诊就诊非心力衰竭、且年龄≥80岁的70例患者为对照组。观察组中男性35例，女性38例；年龄80～100岁，平均年龄为（83±5.69）岁。对照组中男性34例，女性36例，年龄80～95岁，平均年龄为（81±6.03）岁。按美国纽约心脏病协会（NYHA）分级其Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者分别为24例、29例、20例。收集患者的临床资料，包括性别、年龄、体质指数（BMI）、合并基础疾病（高血压、糖尿病、心房颤动、冠心病）、收缩压、舒张压、心率、NYHA心功能分级等。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：HFpEF诊断根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》，有心力衰竭的症状和体征，满足LVEF≥50%，且脑钠肽升高，并符合以下至少一条：①左心室肥厚和或左心房扩大（心脏结构发生改变）；②心脏舒张功能异常。高龄指年龄≥80岁。排除标准：合并急性冠脉综合征、心源性休克、严重肝肾功能不全、肿瘤、自身免疫性疾病等。

1.3 研究方法所以患者均抽取晨起空腹静脉血3～5 ml各两管，LP(a)水平通过日立全自动生化分析仪检测，NT-proBNP、cTnT采用罗氏的Elecsys检测法。

1.4 统计学分析研究数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料采用（±s）表示，应用t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者年龄、性别、BMI、收缩压、舒张压和心率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。基础疾病：观察组合并高血压、糖尿病及心房颤动（房颤）较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），冠心病两组间比较无明显差异（P＞0.05），表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组血LP(a)、cTnT比较观察组LP(a)、cTnT较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。NYHA Ⅳ级及Ⅲ级患者的NTproBNP、cTnT、LP(a)较NYHA Ⅱ级患者升高明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。NYHA Ⅳ级的患者NT-proBNP、cTnT及LP(a)较Ⅲ级升高，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 两组血NT-proBNP、cTnT及LP(a)指标对比

2.3 LP(a)、cTnT及NT-proBNP与高龄HFpEF心功能分级的关系将高龄HFpEF患者心功能分级与LP(a)、cTnT及NT-proBNP水平做相关性分析，结果显示：心功能分级与LP(a)、cTnT及NT-proBNP呈正相关，差异均有统计学意义（P＜0.05），表3。

表3 高龄HFpEF患者LP(a)、cTnT及NT-proBNP水平与心功能相关性

3 讨论

近年来，HFpEF的发生率逐年递增，尽管HFpEF患者具有心力衰竭的症状和体征，但LVEF水平无明显下降，临床漏诊率及误诊率较高，较射血分数降低的心衰（HFrEF）预后更差。对于高龄合并HFpEF时，需早期发现及积极干预治疗，从而减少因心力衰竭反复住院的次数，提高生活质量，减少治疗费用。目前已有多项HFpEF的大规模临床研究，但有关其早期诊断标准和检测指标临床仍存在争议[13,14]。因此，临床对明确诊断并有效治疗心力衰竭的研究力度将进一步加大。

既往柴坷等[15]分析了不同LVEF水平患者的临床病理特征，发现HFpEF患者多合并高血压、糖尿病等基础疾病，且房颤比例高于HFrEF患者，认为HFpEF存在明显的舒张功能异常，当患者出现房颤时，心排血量会迅速降低，患者心功能急剧恶化，加重了心力衰竭的发生发展。该研究同样发现在HFpEF患者中高血压、糖尿病及房颤发生率高于无心衰的患者。

TNT在心肌细胞受损后释放入血，而心力衰竭尤其是重症心力衰竭患者同时存在心肌细胞受损、坏死，从而使TNT水平升高。因此，血清TNT可敏感地反映心肌细胞受损的严重程度[16]，当TNT升高时，应考虑有心肌细胞的损伤，TNT水平越高，表明心肌细胞受损程度越重[17]，TNT与心力衰竭的严重程度、不良事件的发生率有着密切关系[18]。本研究同样发现，在≥80岁的高龄HFpEF患者中cTnT明显升高。cTnT的升高提示在高龄HFpEF患者可能由于心腔内压力增大，导致心肌细胞存在缺血坏死，释放cTnT。对于高龄心衰患者，其cTnT的变化同样能反应心功能的变化，对心力衰竭的发生、发展、严重程度及预后有着密切关系，提示对于HFpEF患者，通过检测及监测cTnT的变化，协助评估监测心衰的变化。

LP(a)主要在肝脏合成，不仅可促进动脉粥样硬化形成，还能促进早期的血栓形成。脂蛋白水平持续升高与心绞痛、心肌梗死、脑血管病具有密切关系，是脑卒中和冠心病的独立危险因子，对于老年慢性心力衰竭患者发生房颤也有预测价值[19]。其能够通过神经内分泌因子共同参与到心衰发病的过程中，与无心力衰竭患者比较，心力衰竭患者其LP(a)可明显升高。本研究发现≥80岁的高龄HFpEF患者中LP(a)较对照组明显升高，考虑其升高可能与高龄老人同时合并冠状动脉粥样硬化、房颤等有关，提示LP(a)在协助判断心力衰竭诊断及治疗存在一定价值[20]。

BNP不仅与老年心力衰竭的心功能分级有关[21]，同时也与预后有关[22]。该研究同样发现，在高龄HFpEF患者中随着心功能不全的加重，NT-proBNP水平逐渐升高，可能与心功能不全程度越严重，心室主动松弛和顺应性下降幅度越大，心室充盈压升高，从而导致NT-proBNP随着心功能不全的加重而增加。分析结果显示，HFpEF患者的血NTproBNP、LP(a)、cTnT水平与心功能不全程度呈正相关，提示NT-proBNP、LP(a)、cTnT与心功能不全的进展及严重程度有相关性，提示临床可通过监测NT-proBNP、LP(a)、cTnT的动态改变作为患者病情严重程度准确判断的关键指标[23-26]，以便及早了解心力衰竭病情的变化，及早干预。

综上所述，血LP(a)、cTnT对于辅助判断高龄HFpEF具有一定意义，三种指标可在一定程度上反应心衰严重程度，对于临床治疗的调整具有参考意义。