白雪洋，白中乐，陈晓伟，李凌，董建增,2

右心室流出道（RVOT）是临床上多数特发性室性早搏、室性心动过速最常见的起源部位[1-3]。然而，新近研究证实肺动脉根部起源的室性早搏十分常见，并且以往认为起源于右室流出道的室性早搏，多数可在肺动脉窦部标测到最早激动点，并消融成功[4-6]。基于以上研究结果，临床医师开始改变右室流出道起源的室早的消融策略，但是，肺动脉窦部起源的室性心律失常的临床发作特点，电生理特征及消融方法尚未得到充分的研究，过分追求单一肺动脉窦内消融，效果仍有争议，临床策略的制定仍需进一步研究。

本研究综合以上方法，在常规消融基础上联合肺动脉窦内消融，同时应用单根导管全程零射线的方法，通过比较新方法与常规方法手术时间、即刻成功率及1年后成功率，拟为临床医师制定消融策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组选择郑州大学第一附属医院心内一科于2017年2月至2019年3月收治住院的150例经电生理检查证实右室流出道起源室早患者。其中男性85例，女性65例，年龄13～84岁，平均年龄为（47.31±14.76）岁。2017年2月至2018年1月收治的50例患者均应用常规消融方法，作为对照组。2018年2月至2019年3月收治的100例患者均应用联合肺动脉窦内消融方法，作为研究组。纳入标准：患者室性早搏的心电图呈典型的左束支阻滞图形并伴电轴向下；实施射频消融患者的指征：有症状的患者；24 h室性早搏总数大于10000次；停用抗心律失常药物5个半衰期以上；患者均签署知情同意书；所有患者均有窦性心律下的正常心电图。排除标准：有导管消融禁忌症；严重肝肾功能不全；合并电解质紊乱；药物所致室性早搏；甲亢；合并冠心病、风湿性心脏病、心肌病等器质性心脏病。本研究符合2013 年修订的《赫尔辛基宣言》对伦理学的要求。

1.2 研究方法

1.2.1 所有患者均完成术前常规检查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、凝血功能、心脏超声检查等。手术均在CARTO3电解剖标测系统（V5版，美国强生公司）支持下进行。

1.2.2 标测及消融方法采用单根导管全程无射线标测及消融方法，将7.5 F，3.5 mm冷盐水灌注压力消融导管（Biosense Webster）经股静脉缓慢送入右心房，过程中注意压力变化及头端电极电位，当出现A波后再往上送稍许即打弯进入右室，回撤导管标测到希氏束后送入右心室流出道，在Carto3系统下对右室流出道行三维电解剖重建。常规组均于右心室流出道进行激动标测以确定室性早搏起源点并消融。研究组于右心室流出道进行激动标测以确定室性早搏最早起源点并消融，之后如仍有室早发作，则于肺动脉窦内标测消融，如无室早发作，也于肺动脉窦内对应位置消融巩固。肺动脉窦内标测消融采用导管倒“U”型方法进行（图1）。

图1 标测消融导管呈倒“U”形态于肺动脉瓣上消融

1.2.3 消融设置及消融终点消融时射频仪设置功率为35 W，最大温度43 ℃，冷盐水静息流速为 2 ml/min，消融时流速为17 ml/min。每点消融时间30 s左右。

消融即刻成功定义：通过30 min的心电监护观察并静脉应用异丙肾上腺素进行诱发后未见同种形态室性早搏再发；在未应用抗心律失常药物情况下，术后次日24 h动态心电图观察未见同种形态室性早搏发生。消融1年后成功定义：在未应用抗心律失常药物的情况下，术后随访1年未见同种形态室性早搏的发生（术后1、3、6、12个月，每次查24 h动态心电图）。

1.3 统计学分析所有数据采用SPSS 22.0软件进行处理。计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较用t检验；计数资料采用率表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较对照组及研究组在年龄、性别比、发病时间、术前24 h室性早搏总数等方面差异无统计学意义，表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 手术时间、手术即刻成功率及1年后成功率比较研究组总手术时间比对照组略增加，手术即刻成功率两组差异无明显统计学意义，但研究组1年成功率明显高于对照组，表2。

表2 两组手术时间、手术即刻成功率及1年成功率比较

3 讨论

右心室流出道室性早搏是临床最常见的室性早搏类型，心脏性猝死少见[7,8]，但数量如果大于10000次/d且未及时诊治，可能引起心力衰竭等血流动力学障碍[9,10]。临床中，导管消融治疗RVOT起源的室性早搏的疗效和安全性已得到证实[11,12]。

多年来，电生理医生普遍认为RVOT特发性室性心律失常主要起源于肺动脉瓣下。而目前传统对RVOT室性早搏的消融方法是将RVOT的解剖分成9个部分，每个解剖部分的室早心电图各有特点，根据体表室早心电图特征于RVOT肺动脉瓣下相应的部位进行标测及消融。笔者所在电生理中心在2018年之前多应用此种方法，但发现此方法存在一些局限性：术中需标测的范围较大；消融后室早形态变化较常见导致判断困难；部分区域如游离壁、前壁，消融疼痛明显且不易贴靠；总体成功率偏低（80%～90%）。亦有研究指出右心室流出道室性心律失常复发率高达18%[13]。这也成为困扰临床电生理医师的重要问题。最近Liao等[4]提出了肺动脉窦起源室性心律失常的新概念，报道24例肺动脉起源的室性心律失常病例，其起源点均在肺动脉根部并消融成功。自此，电生理界开始了肺动脉窦起源的室性心律失常研究高潮。近2年研究发现肺动脉窦起源的室性心律失常发生率远高于预期[6]。究其原因，推测与解剖结构密切相关。心律失常多发生于心肌与血管的交界处。而肺动脉窦和右室流出道解剖关系密切。RVOT为室上嵴之上由心肌组织构成的圆锥管状结构，位于肺动脉瓣以下、右室流入道以上、三尖瓣环的顶部。Gami等[14]通过尸检发现正常人群中74%存在心室肌向动脉干延伸，其中右心室心肌60%延伸到肺动脉右窦，52%延伸到肺动脉左窦，45%延伸到肺动脉前窦。Liu等[15]通过心腔内超声发现46%的RVOT室早起源于肺动脉瓣上，约88%的RVOT室早患者存在心室肌延伸。因此，右室流出道与肺动脉交界处类似肌袖的结构成为了心律失常的解剖基础。

随着对肺动脉窦室性早搏的研究深入，多家电生理中心开始转向对体表心电图类似RVOT起源室性早搏直接进行肺动脉窦内标测及消融，但单纯肺动脉窦内消融结果并未达到预期。而且形态相近的室早可能于肺动脉窦内消融成功，也可能需在肺动脉瓣下消融成功[16]。于是我国学者Zhang等[6]提出ROVT肌性前庭与肺动脉干交界处可能是RVOT室性心律失常的真正起源部位和理想消融靶点。

由于肺动脉根部毗邻结构关系复杂[17-19]，造成肺动脉根部起源室性早搏没有一项可靠的心电生理指标，来明确起源点。我们所在的电生理中心也发现部分于肺动脉窦内消融成功的病例复发后可于肺动脉瓣下消融成功。因此，笔者认为既然ROVT肌性前庭与肺动脉干交界处可能为主要靶点，那么肺动脉瓣上及瓣下其实为同一目标区域，采用肺动脉瓣下联合肺动脉窦消融能够更全覆盖室性早搏的起源部位，增加成功率。基于此观点，本研究比较了联合方法与常规方法，结果联合肺动脉窦内消融略微增加了手术时间，但1年成功率明显优于常规消融组，与理论设想相符。其中手术时间的增加主要为增加了肺动脉窦内消融，但所增加时间有限。同时本研究另一特点为所采用的方法均为单根导管全程零射线的方法。目前国内进行肺动脉窦内消融多在SWARTZ鞘管支撑下进行，且多需要X线辅助造影确定位于肺动脉瓣上，也有部分中心采用单导管方法[20]，但需X线辅助。但本研究均无需X线辅助，确定位于肺动脉窦内的方法为导管跨过肺动脉瓣后至电位消失，打倒“U”后整体后撤，导管头端压力方向指向外下方提示位于肺动脉窦内。

总之，联合肺动脉窦内消融治疗特发性右室流出道室性早搏综合了常规方法和最新的研究成果，初步证实为临床安全、有效的方法，但需要更大样本量及更长时间的随访研究进一步证实。