吴艳 赵倩 康丽宏 常淼

流行病学调查显示，宫颈癌发病率仅次于乳腺癌，位居女性恶性肿瘤第2 位，每年新发病例高达50万，病死率可达33.33%［1⁃2］。同时，报道指出，宫颈癌发生前伴有较长癌前病变期，此时期具有较强可逆性，有助于抑制宫颈癌进程［3］。因此，早期发现宫颈癌及宫颈癌前病变对临床针对性治疗具有重要指导意义。病理诊断为主要临床诊断、鉴别方法，但具有创伤性。宫颈癌的发生、发展是一个多因素、多步骤的过程，研究证实，人乳头瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）是引发宫颈癌的主要病原体，且据统计，99.7%宫颈癌患者存在HPV 感染［4］。可溶性人类白细胞G 抗原（soluble human leukocyte antigen G，sHLA⁃G）在肿瘤细胞逃逸机体免疫过程中发挥重要作用［5］。可溶性肿瘤坏死因子受体（Soluble tumor necrosis factor receptor，STNFR）主要参与肿瘤细胞、免疫活性细胞的免疫调节过程。然而关于HPVE7蛋白、sHLA⁃G、STNFR 联合对宫颈癌与宫颈癌前病变的诊断机制有待进一步商榷。本研究分析HPVE7 蛋白、sHLA⁃G、STNFR 水平，探讨其在宫颈癌患者中的表达及与病理特征的关联性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年11月至2020年12月驻马店市中医院宫颈癌患者119 例设为宫颈癌组，另选取同期收治的宫颈癌前病变［宫颈上皮内瘤病变（cervi⁃calintraepithelialneoplasia，CIN）］患者119 例设为癌前病变组。其中宫颈癌组年龄平均（49.78±5.11）岁；病程平均（4.83±1.02）个月；体质量平均（53.98±4.01）kg；FIGO 分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期46 例，Ⅲ期48 例，Ⅳ期6 例；分化程度：高分化22 例，中分化46 例，低分化51 例；癌前病变组年龄平均（50.23±4.97）岁；病程平均（5.06±1.05）个月；体质量平均（54.12±3.75）kg。两组基本资料（年龄、病程、体质量）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准

纳入标准：①宫颈癌组符合《2017 ESMO 临床实践指南：宫颈癌的诊断，治疗和随访》［6］中宫颈癌诊断标准，且FIGO 分期为Ⅰ～Ⅳ期；②两组均符合以下标准［6］：经阴道镜检查及宫颈组织病理学检查证实为鳞状细胞癌宫颈癌或宫颈癌病变；病历资料完整；患者及家属签署知情同意书。排除标准：①合并全身感染性疾病或自身免疫功能缺陷者；②肝肾等重要脏器器质性病变者；③子宫内膜异位症、子宫肌瘤或其他子宫疾病者；④存在膀胱、直肠或性功能障碍者；⑤精神行为异常者。

1.3 方法

清晨空腹取4 mL 静脉血，常温条件下静置60 min，3 000 r/min 离心5 min，r=10 cm，分离取上清液，置于-80℃低温保存。采用酶标仪（BIO⁃RAD550型）以酶联免疫吸附试验检测sHLA⁃G、STNFR、HPVE7，仪器购自江苏普昀生物技术有限公司，试剂盒购自泉州市睿信生物科技有限公司。具体步骤：室温条件下放置20 min，取出板条，设置1 孔空白孔，2～7 孔标准品孔，于反应孔内加入稀释标准品、待测样品各50 μL。立即加入50 μL 生物素标记抗体。盖板，轻轻振荡混匀，37℃温育60 min。甩去孔内液体，每孔加满洗涤液，振荡30 s，甩去洗涤液，用吸水纸拍干。重复此操作3 次。每孔加入80 μL 亲和链酶素⁃HRP，轻轻振荡混匀，37℃温育30 min。甩去孔内液体，每孔加满洗涤液，振荡30 s，甩去洗涤液，用吸水纸拍。重复操作3 次。每孔加入底物A、B 各50 μL，轻轻振荡混匀，37℃温育10 min，避光。取出酶标板，迅速加入50 μL 终止液，在450 nm 波长处测定各孔吸光度值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件分析处理数据，计量资料采用（）表示，两组间比较用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，通过Logistic 进行多因素回归分析，采用Spearman进行相关性分析，采用受试者工作特征曲线（ROC）分析诊断价值，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HPVE7 蛋白、sHLA⁃G、STNFR 水平比较

宫颈癌组HPVE7蛋白、sHLA⁃G、STNFRⅠ水平高于癌前病变组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组STN⁃FRⅡ水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组HPVE7 蛋白、sHLA⁃G、STNFR 水平比较（±s）Table 1 Comparison of HPVE7 protein，sHLA⁃G and sTNFR levels between the two groups（±s）

表1 两组HPVE7 蛋白、sHLA⁃G、STNFR 水平比较（±s）Table 1 Comparison of HPVE7 protein，sHLA⁃G and sTNFR levels between the two groups（±s）

组别宫颈癌组癌前病变组t 值P 值n 119 119 HPVE7 蛋白（U/L）44.74±10.69 24.63±8.11 16.349＜0.001 sHLA⁃G（kU/L）184.86±39.91 94.63±34.08 18.755＜0.001 STNFRⅠ（pg/mL）2 322.99±250.32 1 251.41±239.11 33.768＜0.001 STNFRⅡ（pg/mL）2 495.14±366.91 2 463.81±370.33 0.656 0.513

2.2 不同分期患者相关指标比较

不同分期患者HPVE7 蛋白、sHLA⁃G、STNFRⅠ水平比较：Ⅲ～Ⅳ期组＞Ⅱ期组＞Ⅰ期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。STNFRⅡ水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同分期患者相关指标比较（±s）Table 2 Comparison of relevant indexes of patients at different stages（±s）

表2 不同分期患者相关指标比较（±s）Table 2 Comparison of relevant indexes of patients at different stages（±s）

组别Ⅰ期组Ⅱ期组Ⅲ～Ⅳ期组F 值P 值n 19 46 54 HPVE7 蛋白（U/L）30.63±7.36 41.77±9.68 52.23±11.18 35.429＜0.001 sHLA⁃G（kU/L）144.62±29.78 180.30±35.64 202.91±40.12 18.054＜0.001 STNFRⅠ（pg/mL）1 953.43±214.22 2 215.13±230.41 2 544.90±266.33 48.144＜0.001 STNFRⅡ（pg/mL）2 491.79±359.51 2 502.56±362.38 2 489.99±355.43 0.016 0.984

2.3 不同分化程度患者相关指标比较

不同分化程度患者HPVE7 蛋白、sHLA⁃G、STNFRⅠ水平比较：Ⅲ～Ⅳ期组＞Ⅱ期组＞Ⅰ期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。STNFRⅡ水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同分化程度患者相关指标比较（±s）Table 3 Comparison of relevant indexes of patients with different degrees of differentiation（±s）

表3 不同分化程度患者相关指标比较（±s）Table 3 Comparison of relevant indexes of patients with different degrees of differentiation（±s）

组别高分化组中分化组低分化组F 值P 值n 22 46 51 HPVE7 蛋白（U/L）29.51±8.11 42.20±10.56 53.61±11.39 42.365＜0.001 sHLA⁃G（kU/L）146.51±30.67 179.99±34.53 205.80±40.37 20.898＜0.001 STNFRⅠ（pg/mL）1 965.92±212.11 2 221.19±228.30 2 568.83±264.07 54.466＜0.001 STNFRⅡ（pg/mL）2 489.68±360.40 2 501.37±359.04 2 491.88±356.32 0.015 0.986

2.4 相关指标与疾病分期、分化程度关联性

HPVE7 蛋白、sHLA⁃G、STNFRⅠ水平与疾病分期存在正相关关系，HPVE7 蛋白、sHLA⁃G、STN⁃FRⅠ水平与疾病分化程度存在负相关关系（P＜0.05），STNFRⅡ水平与疾病分期、分化程度无明显相关性（P＞0.05）。见表4。

表4 相关指标与疾病分期、分化程度关联性Table 4 Correlation between relevant indexes and disease stage and differentiation degree

2.5 HPVE7 蛋白、sHLA⁃G、STNFR 对宫颈癌与宫颈癌前病变的诊断效能

HPVE7 蛋白、sHLA⁃G、STNFRⅠ联合诊断宫颈癌的AUC 为：0.880，敏感性为88.24%、特异性为79.83%（P＜0.05）。见表5、图1。

图1 HPVE7 蛋白、sHLA⁃G、STNFR 单一及联合诊断效能Figure 1 single and combined diagnostic efficacy of HPVE7 protein，sHLA⁃G and sTNFR

表5 HPVE7 蛋白、sHLA⁃G、STNFR 对宫颈癌与宫颈癌前病变的诊断效能Table 5 diagnostic efficacy of HPVE7 protein，sHLA⁃G and sTNFR in cervical cancer and cervical precancerous lesions

3 讨论

早期宫颈癌缺乏典型性临床症状，及早发现对预后意义重大［7⁃8］。HPVE7 蛋白水平高表达可结合PRB 蛋白，解离Rb⁃E2F 复合物，引发Rb 通路失控，反馈刺激P16INK4A、Ki67 等细胞增殖相关基因的表达，导致宫颈上皮细胞的细胞周期紊乱，达到致癌的最终目的［9⁃10］。通过免疫组化检测可知，HPVE7 蛋白在宫颈癌患者中过度表达，与顾青等［11］观点相似。推测HPVE7 蛋白可能参与宫颈癌的发生、发展。高危HPV 持续性感染，病毒DNA 整合入人体细胞基因组内，解除E7 表达抑制功能，进而破坏细胞周期调节机制，激活端粒酶，抑制肿瘤细胞凋亡，加快癌细胞转化，诱发宫颈癌。同时，国外相关研究显示［12］，HPVE7 蛋白是宫颈上皮细胞发生癌变并持续进展的主要条件。通过Spearman 相关性分析可知，HPVE7 蛋白与宫颈癌患者FIGO 分期存在正相关关系，与分化程度存在负相关关系。HPVE7 蛋白通过调节沉默信息调节因子1 相关信号通路，下调Notch⁃1、Hes⁃1 蛋白，激活Notch/Dll4信号通路，参与宫颈癌微环境形成，影响肿瘤细胞生长增殖、新陈代谢、血管生成，加速宫颈癌恶化。进一步经ROC 曲线证实，当HPVE7 蛋白＞41.74 U/L时，其诊断宫颈癌与宫颈癌前病变的特异性高达89.08%，有望成为宫颈癌早期筛查的特异性生物标志物，为临床实施针对性干预措施提供新方向。

STNFR 可与肿瘤坏死因子结合，在促炎、促肿瘤效应中发挥重要调控作用［13⁃14］。宫颈癌患者STNFRⅠ水平明显高于宫颈癌前病变患者，原因可能为STNFRⅠ通过Fas 相关死亡结构域，促进凋亡蛋白⁃1 的细胞抑制剂活化，并通过caspase 8相互作用诱导凋亡机制，促使血管生成，破坏基质，从而产生不同程度肿瘤效应。而宫颈癌患者STNFRⅡ水平与宫颈癌前病变患者无显著差异，可能与STNFRⅡ活化下游信号通路作用较弱有关。田芸等［15］报道显示，TNFR1 表达水平均与宫颈癌患者分化程度、临床分期密切相关，且表达水平越高，肿瘤恶性程度越高，与本研究观点相似，有力证实了宫颈癌启动及进展过程中，STNFRⅠ具有关键作用。STNFRⅠ竞争性结合血清肿瘤坏死因子⁃α（TNF⁃α），抑制TNF⁃α 抗肿瘤活性，从而推动肿瘤进一步发展，加重肿瘤恶性程度。通过绘制ROC 曲线进一步显示，以1637.28 pg/ml 为临界值，STNFRⅠ诊断宫颈癌与宫颈癌前变敏感性可达75.63%，可见血清STNFRⅠ是宫颈组织恶变的潜在信号，有望成为新的治疗靶点。

SHLA⁃G 具有免疫耐受作用，在肿瘤发生、发展过程中扮演着重要角色［16］。本研究数据表明，血清SHLA⁃G 水平在宫颈癌患者中呈异常高表达，与刘有等［17］研究结果基本一致。SHLA⁃G 浓度增加，能识别、结合杀伤细胞抑制性受体，抑制树突状细胞、单核细胞、巨噬细胞等细胞抗原提呈能力，激活CD95/CD95 配体旁路途径，导致肿瘤细胞免疫逃避，异常增殖肿瘤细胞。肿瘤细胞分泌白细胞介素10 等免疫抑制性细胞因子，降低NK 细胞跨内皮迁徙力度，促进肿瘤细胞SHLA⁃G 抗原及免疫效应细胞抑制性受体表达，进而调控肿瘤抗原特异性免疫反应，影响肿瘤微环境，从而加快新血管形成，加剧肿瘤恶性程度。然而SHLA⁃G对宫颈癌与宫颈癌前病变的诊断敏感性仅为62.18%，故本研究采用联合诊断模式，HPVE7 蛋白、sHLA⁃G、STNFRⅠ联合诊断宫颈癌与宫颈癌前病变敏感性高达88.24%，充分说明HPVE7 蛋白、sHLA⁃G、STNFR 联合，有助于临床鉴别。

综上可知，HPVE7 蛋白、sHLA⁃G、STNFRⅠ水平上调参与宫颈癌的发生及恶性程度的发展，联合检测是宫颈组织恶变的潜在信号，有助于临床鉴别。