蔡姗姗，刘宇华，晏毛毛，张玉莲，谢步善

(南昌大学a.第一附属医院消化内科; b.研究生院医学部2020级； c.研究生院医学部2019级；d.研究生院医学部2018级； e.研究生院医学部2021级，南昌 330006)

结肠憩室是临床上较为常见的消化道疾病，分为真性与假性两种。真性憩室是由于结肠壁先天性发育薄弱，憩室壁含有肠壁各层结构；假性憩室属后天性，在临床上多见，多由于肠壁的一处或多处出现薄弱或缺损，当肠腔内压力增高时导致结肠黏膜向肠壁薄弱处疝出，向外呈囊状突出[1]。结肠憩室多无临床症状，仅有部分合并出血等并发症，吸烟、非甾体类抗炎药(NSAIDs)及抗凝药物的使用是出血发生的危险因素[2]。南昌大学第一附属医院收治1例结肠憩室并下消化道大出血患者，现将其诊治经过报告如下。

1 临床资料

患者，男，54岁，因便血5 d于2020年9月23日入本院。患者5 d前无明显诱因出现暗红色血便，伴肠鸣音亢进，后间断解暗红色血便，共6～7次，总量达600 mL，伴头晕、乏力、心悸，无恶心呕吐、无腹痛腹胀。平素身体情况良好，无高血压、糖尿病、冠心病等病史，有吸烟史约20年，每天吸烟约30根，无饮酒史。入院时体检：T 36.5 ℃，BP 120/75 mmHg(1 mmHg=1 kPa)，HR 83 次·min-1，神志清楚，剑突下轻压痛，肠鸣音8 次·min-1，入院后急查血常规，HB 90 g·L-1，白细胞9.77×109L-1,红细胞2.80×109L-1,血小板361×109L-1。

A:多发憩室；B:憩室腔中可见暗红色血痂，部分憩室冲洗后可见少量渗血；C:结肠散在微血管扩张；D:钛夹夹闭可能性出血大憩室。

患者生命体征尚平稳，血红蛋白低，考虑消化道出血。入院1 d后再次出现活动性出血，行急诊胃镜检查诊断为胃窦溃疡，未见活动性出血。立即行急诊肠镜检查，进镜回盲及升结肠可见10余枚憩室(封四图1A)，憩室腔中可见暗红色血痂，部分憩室冲洗后可见少量渗血(封四图1B)，退镜至肛门50 cm处可见较多暗红色血液，反复冲洗可见散在红斑，仔细观察可见微血管扩张(封四图1C)，予以氩离子凝固术(APC)灼除，钛夹夹闭出血可能性大憩室(封四图1D)，术后创面无出血，患者病情平稳，予以禁食、禁饮、抑酸、抗感染、保护胃黏膜、补液及纠正水电解质紊乱等治疗。观察4 d后患者无活动性出血，大便转黄，生命体征平稳后出院。出院半年后复查肠镜，插镜至回盲部与升结肠、降结肠可见多发憩室，其中部分憩室可见钛夹，患者诉病情平稳，未再次出现活动性出血。

2 讨论

结肠憩室一般为假性结肠憩室，是指结肠黏膜经肠壁肌层缺损处向外形成囊状突出的病理结构。多个憩室存在时则称之为结肠憩室病，憩室病在大多数个体中无症状，但约25%的个体会发展为有症状。结肠憩室病的严重程度从无症状的单纯憩室病(SUDD)到有症状的并发症如急性结肠憩室炎或结肠憩室出血(CDB)[3]。

2.1 CDB的危险因素

CDB约占无痛下消化道出血的35%，且在老年憩室病患者中发生率高达50%[4]，西方国家较东方国家发病率高，左侧憩室的发病率随年龄明显增加。对受试者的单因素分析显示憩室病与4个基本因素(年龄、性别、体重指数、血压)、3个生活方式相关因素(吸烟、饮酒、成年期严重体重增加)和2个血液检测值(甘油三酯、糖化血红蛋白)显著相关。年龄、男性、吸烟、成年期严重体重增加、血清HbA1c、饮酒、血清甘油三酯与憩室病呈显著正相关[5]。

本例患者为中年男性，有吸烟史，结肠镜检查可见十余枚憩室伴微血管扩张，该患者出血原因可能为：1)长期吸烟，加剧了憩室肠壁的损伤及对消化道的刺激作用；2)患者为52岁男性，而结肠壁的抗张强度随着年龄的增长而下降，年龄是憩室病的重要危险因素[6]；3)肠壁微血管扩张可能会导致憩室血管脆性增加，使得肠内容物通过时引起便血；4)10%～30%的大肠憩室会合并出血，结肠憩室所导致的出血可能与憩室内血管分布及走行有关[7-8]。

2.2 CDB的诊断和治疗

根据2019年日本胃肠病协会推荐的结肠憩室出血及憩室炎指南[9]中认为，CDB和憩室炎都是急性疾病，但由于它们往往复发，严重时需要结肠切除。CDB是下消化道出血的最常见原因，但难以诊断，并且最常见的是推测诊断，使临床治疗变得困难[10]。与降型和乙状结肠中的憩室相比，脾曲近端的憩室更容易出血[11]。CDB止血后的1、2年复发率分别为20%～35%和33%～42%。对于CDB的患者，诊断和治疗的最佳方式为结肠镜检查[9]。CT是另一种推荐的诊断方式，它能多方位直观地显示结肠憩室炎及其并发症，同时可对治疗方案和疗效观察提供帮助。建议根据患者情况和设施的现状进行CT检查[12]。TAYLOR[13]也认为CT是一项有用的一线检查，尤其是在最后1次出血发作后4 h内进行检查。但本例患者行全腹CT检查(平扫+增强)并未提示盆腹腔肠管异常，可能是因为本例患者在进行CT检查时并不是最后1次出血发作的4 h内进行的，而且CT检查也有一定的假阴性率，肠管积气、憩室被肠壁所掩盖或者观察不仔细等都有可能使得CT结果出现假阴性，所以在CT检查的结果是阴性时，需进行综合判断，若患者反复出现消化道出血等症状，应及时行结肠镜检查以免贻误最佳治疗时机。

对于CDB治疗的临床目标可归纳为以下两点:1)短期目标。减少CDB早期再出血，减少转向手术治疗，减少CDB导致的死亡。2)长期目标。以减少长期再出血，从而减少再入院和再治疗。1个月内再出血定义为早期再出血，1个月及以后再出血定义为晚期再出血。近年来的研究[14]表明，内镜下结扎治疗(EBL)可能是结肠憩室出血治疗的一个突破，因为EBL对止血和消除目标出血憩室具有高而持久的疗效，可显著降低早期(<30 d)和1年再出血率以及长期复发率。此外，结扎治疗后需要经导管动脉栓塞或手术的患者比例明显低于内镜下夹层后的比例[15]。

参考日本胃肠病协会推荐的CDB及憩室炎指南[9]，结肠镜检查可作为主要诊断方式，而结肠镜下钛夹夹闭、结扎、注射肾上腺素及电凝也是被推荐的内镜下止血治疗的方式[14]。本例患者在排除上消化道出血后及时排除CDB，经急诊肠镜检查检查示进回盲及升结肠可见10余枚憩室，憩室腔中可见暗红色血痂，部分憩室冲洗后可见少量渗血，仔细观察可见微血管扩张(封四图1C)，予以APC灼除，钛夹夹闭出血可能性大憩室，术后患者恢复良好，出院半年后再次复查肠镜，未发现再出血。一旦首次出血停止，大多数患者不会复发，只有30%的患者会出现第2次出血[16]，为了降低复发风险，患者应坚持健康饮食，锻炼身体，戒烟以及避免使用NSAIDs[17]。