何 荷

（钦州市第一人民医院中医康复中心，广西 钦州 535000）

气管切开术是患者出现严重呼吸功能障碍时常用的抢救方法之一，气切后留置气管套管可引发多种并发症，吞咽障碍是常见并发症之一。有研究表明，气切后会导致吞咽障碍发生率增加，吞咽障碍会对患者摄食和机体营养吸收产生不良影响，严重者可引发吸入性肺炎或窒息[1]。为此，早期对气切拔管后患者展开观察及评估，并拟定出合理化治疗措施，对改善吞咽障碍症状有着积极的临床意义。本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）对人体本体感觉系统以牵引、施加阻力等刺激，促进或抑制肌肉的收缩以改善患者的肌力、运动控制及耐力等问题来促进神经肌肉的功能恢复[2]。肌内效贴是利用特殊物理特性及独特的力学特征以起到配合肌肉的收缩或限制肌肉活动的作用，能为贴扎局部提供持续的本体感觉输入，从而加速患者功能的恢复[3]。本研究通过观察PNF技术联合肌内效贴治疗气切拔管后吞咽障碍患者的疗效，旨在为临床提供一种新思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月至2021年9月钦州市第一人民医院收治的60例气切拔管后吞咽障碍患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。对照组患者中男性16例，女性14例；年龄40～75岁，平均年龄（57.91±11.41）岁；病程10～20 d，平均病程（15.43±2.52）d。观察组患者中男性17例，女性13例；年龄40～78岁，平均年龄（58.06±11.50）岁；病程10～19 d，平均病程（15.38±2.47）d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经钦州市第一人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。诊断标准：参照《吞咽障碍评估与治疗》[4]中吞咽障碍的诊断标准，吞咽造影显示出现口腔期、咽期异常等；口腔期食物残留口颊部、舌部运送食物能力变差等表现；咽部出现食物下咽启动延迟、误吸、喉上抬不足等异常情况。纳入标准：①年龄40～80岁；②意识清楚，生命体征平稳的气切拔管后伤口愈合的患者；③既往无吞咽障碍的病史。排除标准：①严重认知障碍及精神疾病不能配合者；②病情危重或存在严重并发症者；③皮肤过敏、局部皮肤破损或感染者；④心脏安装起搏器或有金属置入物者；⑤中途主动退出，或未能完成评分测定者。

1.2 治疗方法 对照组患者采用常规吞咽康复训练。①冰刺激训练：用冰冻棉棒轻刺激患者软腭、腭弓、舌根等处，然后嘱患者吞咽口水。②口颜面肌训练：指导患者进行鼓腮、示齿、缩唇、吹气、微笑、吸吮等动作训练。③舌肌训练：患者行舌肌伸缩、左右摆动、上下运动。④吞咽神经肌肉电刺激治疗：采用吞咽神经肌肉电刺激仪（美国Chattanooga公司，型号：VitalStim）对患者颌下肌群进行低频电刺激治疗，30 min/次，1次/d，30 d为1个疗程。观察组患者在对照组的基础上加用PNF技术联合肌内效贴贴扎。①采用PNF技术对伴有中枢性面瘫患者的口颜面及咽喉肌群进行训练，对不伴有中枢性面瘫的患者只训练舌肌及咽喉肌群。颧大肌：患者微笑，在口角向内下方施加阻力。口角提肌：患者微笑，将嘴角向下向内推。口角降肌：患者叹气，可将嘴角向下、并向内上方的嘴角施加阻力。口轮匝肌：患者努嘴，将阻力施加与上下唇的上下两方。降下唇肌：患者将上齿暴露，将阻力施加在上唇。颏肌：患者皱下巴，将其阻力施加在下颌向下向外位置。舌肌：采用压舌板或汤匙，患者舌上抬或卷舌，向舌中后部施加向下的阻力，患者舌头平伸、上翘、下压、向左右嘴角处摆动，并施予对角线的阻力。颏下肌群：患者头水平向前伸对颏下施向上的阻力，同时患者用力低头空吞咽对抗阻力同时发辅音“k”。对舌骨上肌群、舌骨下肌群、颈阔肌等以对角线模式双侧进行训练。15 min/次，1次/d，30 d为1个疗程。②在训练结束后采用李宁牌肌内效贴布（北京力方力合体育发展有限公司，规格：5 cm×5 cm）进行贴扎：口腔期吞咽障碍伴有一侧面肌瘫痪的患者，剪2条Y形贴布，将一条贴布的锚不施加拉力固定于耳前颧弓处，根据贴布的自然拉力延伸至口角及口角上方；此外，另一条Y形贴布锚不施加压力，依靠自然拉力延伸至口角及口角下方，隔天进行1次。咽期吞咽障碍患者，取仰头位，采用一条Y形贴布，将贴扎的固定端（锚）固定于下颌下缘，贴扎的尾端以自然拉力经由舌骨及甲状软骨两侧延展至胸锁关节处，避开气切口伤疤处持续贴扎。每次维持12～24 h（视患者耐受程度而定），隔天更换1次胶布，15次为1个疗程。两组患者均治疗1个疗程。

1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗前后标准吞咽功能评价量表（SSA）评分。SSA主要由3部分组成，第1部分主要对患者的意识水平、头和躯干控制、唇控制、呼吸方式、咽反射、自主咳嗽等进行评价，分值在8～23分；第2部分让患者饮水5 mL，重复3次，观察吞水时口角流水、喉部运动、咳嗽等喉功能情况，分值在5～11分；第3部分为在上述3次饮水过程中，当2次及以上吞咽正常时，予患者饮水60 mL，观察吞水情况，分值在5～12分。该量表总分为18～46分，吞咽功能与分数呈反比[5]。②比较两组患者治疗前后吞咽造影检查量表（VFSS）评分。VFSS评分主要是通过观察造影剂在口腔、咽喉、食管3个阶段的推送情况并化为评分观察，分值在0～10分。10分为吞咽功能正常，6～9分为轻度吞咽障碍，3～5分为中度吞咽障碍，2分以下为重度吞咽障碍。吞咽功能与分数呈正比[6]。③比较两组患者治疗效果。显效：经治疗，吞咽功能基本恢复正常，评分提高5～7分；有效：吞咽功能评分提升2～4分；无效：经治疗，吞咽障碍无变化[7]。总有效率=（显效＋有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后SSA评分比较 治疗前两组患者SSA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者SSA评分低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后SSA评分比较（分，x）

2.2 两组患者治疗前后VFSS评分比较 治疗前两组患者VFSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者VFSS评分高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后VFSS评分比较（分，x）

2.3 两组患者治疗总有效率比较 观察组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗总有效率比较[例(%)]

3 讨论

吞咽功能作为人类生存的基本能力之一，当其出现功能障碍时会导致营养摄取障碍、误吸性肺炎、窒息等不良反应，给患者健康造成严重影响。气管切开患者的吞咽障碍并发症发生率较高，主要是气切后患者吞咽和呼吸的解剖和力学属性发生改变所致，如气切导致声门下气压改变、损伤声门闭合反射、喉及下咽敏感性下降、咽喉部肌群出现废用性萎缩、破坏了吞咽及呼吸循环模式等，因此，需要采取积极有效的康复训练进行干预。患者吞咽康复训练主要是利用中枢神经系统的可塑性，通过对吞咽相关肌群的运动、感觉功能的训练，提高其肌肉的协调性，来提高患者的吞咽功能。PNF技术利用施加阻力、牵张、挤压及言语、视觉等方式通过刺激肌肉、肌腱等运动器中感觉神经末梢里的本体感受器，将肌张力、压力等信息的感知传进大脑躯体运动感觉中枢，在调节肌肉运动的同时使机体获得对空间位置、姿势、运动等的感知，主要通过螺旋对角运动的模式来恢复对运动功能的控制[8]。本研究将PNF技术运用于吞咽障碍患者中，主要是通过对吞咽相关的口颜面肌群、咽部肌群等肌群施加牵张、牵引和阻力等本体感觉刺激方式和应用螺旋形对角线式运动模式以促进吞咽功能的恢复。有学者提出，在吞咽常规康复训练的基础上加入肌内效贴能为贴扎部位的肌肉提供持续本体感觉刺激，改善局部微循环，减轻吞咽肌群在运动时的阻力，弥补早期吞咽肌群肌张力不足的问题，强化训练效果[9]。本研究根据口颜面部肌群走向和肌肉性状将肌内效贴修剪成适宜的形状对软组织进行贴扎以促进面肌、颊肌等肌肉的上提收缩以矫正口角歪向一侧的问题，其起效机制可能是对上述肌肉本体感觉的持续输入从而激发了患者相关的脑运动网络，让患者的感觉运动循环动态耦合机制得以激发，从而配合PNF技术更好地学习口唇运动以加速其功能的恢复[10]。将肌内效贴的锚固定于下颌下缘，尾端经由舌骨及甲状软骨两侧延展至胸锁关节处在固定，在施行PNF技术的共同作用下既可使舌骨上肌群处于向上收缩状态以促进其上提前移；也促进喉部上抬，共同促进吞咽动作的完成。此外肌内效贴的贴扎使皮肤产生皱褶延展了皮下空间，在予咽喉部皮肤持续的感觉输入可传导到至大脑皮层的感觉区再传到运动区以辅助患者吞咽[11]。

本研究结果显示，观察组患者治疗后的SSA评分、VFSS评分均明显优于对照组，表明PNF技术联合肌内效贴可明显改善气切拔管后吞咽障碍患者的吞咽功能。本体感觉作为运动和学习的基础，PNF技术与肌内效贴联合应用可以对患者吞咽功能的本体感觉恢复起到很好的协同作用，可以改善局部微循环、帮助肌肉收缩与放松、矫正动作，增强疗效。本研究结果显示，观察组患者治疗总有效率高于对照组。表明经协同治疗干预后，患者吞咽障碍得以恢复，而且作为无创的物理疗法，安全性较高，不良反应较少，患者依从性较好。但本研究样本量较少，观察期限较短，缺乏长期追踪，而且肌内效贴的持续贴扎，是否会引起肌肉适应性下降也需要进一步探讨，在未来的研究中若能加入电生理检查则可更好地探究其作用机制。

综上，PNF技术联合肌内效贴治疗气切拔管后吞咽障碍患者效果显著，可显著改善患者吞咽功能，值得临床推广应用。