郭素兵，郭 栋

（1.北京红十字会急诊抢救中心麻醉科，北京 100101；2.中国人民解放军总医院第七医学中心骨科，北京 100010）

髋关节置换术是临床治疗股骨头坏死的主要方式，但麻醉效果会明显影响手术效果[1]。不同麻醉方式产生的麻醉效果不同，髋关节置换术中一般有硬膜外麻醉和腰-硬联合麻醉两种麻醉方式，有研究指出，两种方案相较全身麻醉均更加有利于施行手术，而且能明显降低全身麻醉用于髋关节置换术的风险[2]。故本研究观察两种麻醉方式的麻醉效果与安全性，以选择更适合髋关节置换手术的麻醉方式，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月北京红十字会急诊抢救中心收治的58例行髋关节置换术的患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各29例。观察组患者中男性16例，女性13例；年龄53～78岁，平均年龄（69.17±5.04）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级[3]：Ⅰ级14例，Ⅱ级15例。对照组患者中男性14例，女性15例；年龄52～76岁，平均年龄（68.95±4.22）岁；ASA分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级13例。两组患者性别、年龄、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经北京红十字会急诊抢救中心医学伦理委员会批准，患者均对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①均符合髋关节置换术指征[4]；②ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；③体质量指数（BMI）20～30 kg/m2。排除标准：①有麻醉禁忌证；②既往有下肢神经损伤；③合并有免疫缺陷或严重器质性病变；④同时参与其他项目研究者。

1.2 手术方法 所有患者的合并症均于术前给予处理治疗，进入手术室后建立输液通路，采用监护仪（GE公司，型号：s/5型）监测患者生命体征。对照组患者采用连续硬膜外麻醉，嘱患者采取健侧卧位，于L2～3穿刺，导管超过头端置入硬膜外腔3～4 cm，再嘱患者变更成平卧位，以2%利多卡因[山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字H11022295，规格（支）：5 mL∶0.1 g]经硬膜外导管予以3 mL试验量，如5 min后患者未出现全脊麻现象，依据患者的皮肤痛觉消失上下界限分次予以0.5%盐酸罗哌卡因[广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133178，规格（支）：10 mL∶100 mg]2 mL。观察组患者采用腰-硬联合麻醉，患者选取体位及穿刺方式同对照组，穿刺进入蛛网膜下腔后低速率注入0.5%盐酸罗哌卡因2 mL，将腰穿针撤出，导管超过头端置入硬膜外腔3～4 cm，经0.5%盐酸罗哌卡因调节患者麻醉平面使之低于T8高度。麻醉中若发生心动过缓/过速，收缩压（SBP）高于150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或血压下降超过术前20%，则分别静注可稳定心率（HR）及血压药物。

1.3 观察指标 ①比较两组患者麻醉及手术指标。分别统计并记录两组患者麻醉阻滞时间、阻滞完善时间、手术时间。②比较两组患者麻醉效果。Ⅰ级为患者无痛感，肌肉松弛状况良好，无需辅助其他麻醉用药；Ⅱ级为患者有微痛感，肌肉松弛状况较好，也无需辅助其他麻醉用药；Ⅲ级为患者有明显痛感，肌肉松弛状况较差，需辅助其他麻醉用药；Ⅳ级为患者有剧烈痛感，很可能致使手术无法按原定方案开展[5]。优良率=（Ⅰ级+Ⅱ级）例数/总例数×100%。③比较两组患者不同时间点血流动力学变化。分别于麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、手术结束（T3）以多功能监护仪（吉林省正航源医疗科技有限公司，型号：ZHY-EM01）监测患者的血流动力学变化，包括舒张压（DBP）、SBP、HR等。④比较两组患者不良反应发生情况。统计并记录两组患者术中及术后3 d内因麻醉导致的不良反应发生情况，包括心动过缓、头疼、恶心、呕吐、呼吸抑制。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；计量资料以（x）表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉及手术指标比较 观察组患者麻醉阻滞时间、阻滞完善时间、手术时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉及手术指标比较（min，x）

2.2 两组患者麻醉效果比较 观察组患者麻醉优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者麻醉效果比较[例(%)]

2.3 两组患者不同时间点血流动力学指标比较 两组患者不同时间点DBP、SBP、HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间点血流动力学指标比较（x）

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者术中及术后3 d内不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

人工髋关节置换术患者常合并基础疾病，如心血管疾病或糖尿病，明显影响手术效果[6]。因此，为提高患者手术疗效及缩短术后恢复时间，人工髋关节置换术的麻醉方法也至关重要[7]。既往髋关节置换术多采用硬膜外麻醉，而现阶段由硬膜外麻醉基础上演变来的腰-硬联合麻醉也成为了较为常用的麻醉方案。与全身麻醉比较，腰-硬联合麻醉的麻醉效果起效更快，能有效减少术中出血量[8]。

本研究结果显示，观察组患者麻醉及手术相关指标优于对照组，且麻醉优良率显著高于对照组，提示腰-硬联合麻醉用于人工髋关节置换术中起效快，有效缩短了手术时间，麻醉效果好。脊椎麻醉与硬膜外麻醉的优势在腰-硬联合麻醉中均能体现，腰-硬联合麻醉可在术中切实有效地把控麻醉平面，掌控麻醉用药速度，不仅局部麻醉用药剂量能够显著降低，麻醉镇痛效果也能够大幅提升，对患者运动、感觉及交感神经兴奋能起到暂时性的完全阻断作用，进而对传导至中枢的刺激信号进行有效控制，缓解患者因应激而产生的非特异性反应，以维系内环境的相对平衡，即便是在较长的手术时间里也能保障麻醉效果[9]。虽然硬膜外麻醉也被广泛应用于临床中，其能形成良好的肌松状况，并且有助于下肢血液循环的改善，降低创伤后所致的应激反应，但其需要相对较长的麻醉诱导时间且镇痛效果不够显著等[10]。

本研究结果显示，两组患者不同时间点DBP、SBP、HR水平比较，差异无统计学意义，且两组患者麻醉术中及术后3 d内不良反应总发生率比较，差异无统计学意义，提示腰-硬联合麻醉与硬膜外麻醉均能较好地稳定患者血流动力学指标，且腰-硬联合麻醉不会增加不良反应的发生风险。硬膜外麻醉对呼吸生理功能影响比全身麻醉小，且麻醉用药剂量相对较小，因此，相应降低了并发症发生率，患者恢复速度更快[11]。而腰-硬联合麻醉能使下肢动静脉血管有效扩张，提升局部血流量从而促进血液循环，使下肢深静脉血栓形成率下降，又因其更能在术中操作时减少损伤相邻脏器，也有助于稳定血流动力学指标。腰-硬联合麻醉下患者的心脑血管与神经系统因血浆中局部麻醉药物浓度较低而避免产生不良影响，且该麻醉对呼吸循环的影响比全身麻醉低，术后呼吸抑制发生率能得到明显控制；同时相较传统腰麻针，腰-硬联合麻醉中使用的腰穿针明显更细，减少外漏脑脊液，能够降低麻醉后出现头疼的表现，而通过留置导管给予术后镇痛，对患者开展早期功能锻炼有明显帮助。

综上，腰-硬联合麻醉用于人工髋关节置换术中起效快，有效缩短了手术时间，麻醉效果好，能较好稳定患者血流动力学，且不会明显提高不良反应的发生率，值得临床运用。