周颖，强嘉璘，关慧颖

宫腔粘连本质上属于一类内膜纤维化，其主要由妊娠或非妊娠原因所引发的子宫内膜基底层损伤所致，临床中人工流产、诊断性刮宫、宫腔镜检查及子宫内膜炎均可增加女性宫腔粘连的发生风险[1-2]。子宫内膜基底层的损伤可加重局部纤维化，引起局部或完全的宫腔闭锁粘连，造成月经量减少、痛经等症状，甚至可发生继发性闭经[3-4]。近年来，随着宫腔诊断及人工流产在临床中的广泛开展，宫腔粘连发病情况愈发严峻[5]。目前，临床以宫腔镜检查作为诊断宫腔粘连的“金标准”，但宫腔镜属于侵入性操作，可能引发新的宫腔粘连风险。因此，超声检查及宫腔声学造影等无创检查方式逐渐受到临床关注，新型超声三维容积成像较以往二维超声在疾病诊断中可提供更丰富的诊断信息[6-7]。本研究将超声三维容积成像联合宫腔声学造影用于宫腔粘连的诊断及严重程度的评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2019 年1月至2021 年5 月浙江省医疗健康集团衢州医院收治的311 例疑似宫腔粘连患者，年龄25 ～43 岁，平均（34.3±6.3）岁。纳入标准：（1）出现闭经、经量减少或不孕等宫腔粘连疑似症状；（2）已婚妇女；（3）接受相关检查前3 个月内未应用激素类药物。排除标准：（1）存在黏膜下子宫肌瘤、内膜息肉及宫腔积液等；（2）子宫畸形；（3）恶性肿瘤或卵巢功能异常；（4）临床资料不完整。本研究经医院医学伦理委员会审批，所有患者均知情，且签字同意。

1.2 方法 首先确定不同月经状况患者的超声检查时间，对月经规律者在月经后第18 天左右进行检查，对周期延长者在其下一经期前10 d 左右实施检查，闭经者则需于宫腔镜检查前实施检查，继发性闭经则于入院当天检查。患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，采用GE Volvo E10 和GE Volvo E8 彩色超声诊断仪，设置容积探头频率为7 MHz，行腔内三维超声扫描，针对内膜容积（EV）和内膜厚度（ED）进行测量。观察宫腔内是否存在积液、双侧附件区域是否存在占位性病变、子宫肌层与内膜的关系等，随后将探头固定于阴道穹窿，在三维容积成像下将0.9%氯化钠注射液作为对比剂缓慢注入宫腔，注入量保持在10 ～30 ml，根据宫腔大小及反流情况确定具体剂量，在注入过程中需防止空气进入宫腔造成伪影，导管插入不宜过深，注液过程中进一步多方位扫查宫腔，观察宫腔充盈情况及是否存在粘连带，并留意是否存在子宫峡部及颈管病变，随后启动超声诊断仪3D 键，通过VO-CAL 分析软件对血流指数（FI）及血管指数（VI）等子宫内膜容积血流参数进行测定。

1.3 统计方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验；采用ROC 曲线分析评估各指标的诊断效能。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 根据宫腔镜检查结果分为粘连组214 例与未粘连组97 例，粘连组中轻中度粘连124 例（轻中度粘连组），重度粘连90 例（重度粘连组）；轻中度粘连组年龄 25 ～ 40 岁，平均（34.2±5.3）岁；妊娠次数1 ～5 次，平均（2.03±0.42）次；人流次数1 ～4 次，平均（2.31±0.45）次。重度粘连组年龄25 ～43 岁，平均（34.0±5.4）岁；妊娠次数1 ～5 次，平均（2.51±0.43）次；人流次数1 ～4 次，平均（2.55±0.47）次。未粘连组年龄25 ～40 岁，平均（34.6±5.2）岁；妊娠次数1 ～3 次，平均（1.53±0.34）次；人流次数1 ～2 次，平均（1.07±0.35）次。各组年龄差异无统计学意义（P ＞0.05），但各组妊娠次数及人流次数差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。

2.2 粘连组与未粘连组超各参数比较粘连组EV、ED、FI、VI 均低于未粘连组（均P ＜0.05），见表1。

表1 粘连组与未粘连组超声三维容积成像及宫腔声学造影参数比较

2.3 各参数诊断宫腔粘连的效能分析

EV、ED、FI、VI 诊断宫腔粘连的AUC 分别为0.854、0.730、0.717、0.776，截断值分别为2.11 cm3、0.56 cm、22.66、2.72%，联合诊断的AUC 为0.943。见表2。

表2 各参数诊断宫腔粘连的效能分析

2.4 轻中度粘连组与重度粘连组各参数比较 重度粘连组EV、ED、FI、VI 均低于轻中度粘连组（均P ＜0.05），见表3。

表3 轻中度粘连组与重度粘连组超声三维容积成像及宫腔声学造影参数比较

2.5 EV、ED、FI、VI评估宫腔粘连严重程度的效能分析 EV、ED、FI、VI 评估宫腔粘连严重程度的AUC分别为0.666、0.715、0.730、0.754，截断值分别为1.52cm3、0.47cm、21.99、2.29%，联合评估的AUC 为0.872。见表4。

表4 EV、ED、FI、VI 评估宫腔粘连严重程度的效能分析

3 讨论

目前，临床对宫腔粘连的诊断主要依靠宫腔镜检查、二维超声及子宫输卵管碘油造影等手段，其中宫腔镜检查属于侵入性检查方式，有增加粘连的风险，且检查费用较高，在临床应用中受到较大限制[8-9]。而子宫输卵管碘油造影亦因有创性、易受宫腔其他因素感染等原因难以普及，为减少有创检查造成宫腔粘连风险，选择无创且诊断准确度高的检查方法极为必要。

有研究显示宫腔粘连与子宫内膜容受性具有一定关联，受生长因子、局部内分泌调节、子宫内膜厚度及子宫内膜血供等诸多因素的影响，相较于健康人群，宫腔粘连患者存在内膜生长受限情况，且内膜受损面积较大，随着内膜基底层的破坏，其EV、ED 均可呈现下降趋势[10-11]。以往临床针对内膜状况多采用子宫内膜活检判断，可有效评估其子宫容受性，但操作过程有创且复杂，而用于反映子宫内膜容受性情况的基因蛋白检测目前仍未取得显著进展，仍需进一步验证。而超声诊断技术既无辐射亦无创伤，且具备良好的可重复性，在妇科多项检查中均取得良好效果[12-13]。但其二维超声在子宫内膜容受性评估方面参数精确度仍有待进一步提升，借此诊断宫腔粘连仍面临一定困难。本研究结果显示粘连组EV、ED较未粘连组更低，且上述指标诊断宫腔粘连的AUC分别为0.854 和0.730，截断值分别为2.11 cm3和0.56 cm；重度粘连组EV、ED 均低于轻中度粘连组，上述指标评估宫腔粘连严重程度的AUC 分别为0.666 和0.715，截断值分别为1.52 cm3和0.47 cm。这提示宫腔粘连患者相较于健康群体，其子宫内膜容受性明显更差，而随着宫腔粘连严重程度的加大，其子宫内膜容受性亦表现更差，且将EV、ED等超声三维容积成像指标应用于宫腔粘连诊断及严重程度评估可取得良好效能。分析其原因在于超声三维容积成像相较于二维超声可对内膜体积情况进行定量分析，经内膜三维重建后可自动测算EV、ED，有效避免主观测算数据造成的误差，且无角度依赖性，其所获得的内膜容受性数据更为精确。而宫腔粘连患者因内膜基底层破坏，可表现出EV、ED明显下降，有效区分于健康者或不同破坏程度的患者，诊断效能较好。

宫腔声学造影属于近年来国内发展迅速的一类宫腔检查手段，其实施需以三维超声容积成像实时监测为依据，将0.9%氯化钠注射液注入宫腔使之膨胀，进而借助对比剂与子宫内膜声学界面对宫腔粘连范围、形态、部位、基底情况、子宫内膜与肌层关系进行有效显示。对于肌性粘连、纤维组织性粘连及膜状粘连等宫腔内小病灶有良好的检出效果，同时可借助彩色多普勒超声技术对病变区域及邻近组织血流状况进行观察，有助于确定病灶性质，相较于以往的子宫输卵管碘油造影及宫腔镜等检查具备无创、患者痛苦小、操作便捷及费用低等优势[14-15]，可用作宫腔疾病超声诊断外的有效辅助诊断方法。本研究结果显示粘连组FI、VI 均较未粘连组更低，上述指标诊断宫腔粘连的AUC 分别为0.717 和0.776，截断值分别为22.66 和2.72%，与EV、ED联合诊断的AUC为0.943；而重度粘连组FI、VI 亦较轻中度粘连组更低，上述指标评估宫腔粘连严重程度的AUC分别为0.730 和0.754，截断值分别为21.99 和2.29%，与EV、ED 联合评估的AUC 为0.872。这提示宫腔粘连患者与健康群体相比，其内膜血流状态亦表现出显著差异，而在患者内部，不同宫腔粘连严重程度的患者亦存在血流状态的显著差异，将FI、VI 应用于宫腔粘连诊断及严重程度评估可表现出良好效能，与EV、ED 联合诊断可获取更佳效能。分析其原因在于宫腔声学造影可联合彩色多普勒超声技术对子宫内膜进行三维重建，对内膜区血流灌注情况可进行定量分析，重建过程不受血流夹角影响，其所得参数FI 代表血流平均速度，VI 则代表血流信号容积百分比，二者均用于反映血流灌注情况；而宫腔粘连患者因子宫内膜生长受限可引起血流灌注减少，表现出FI、VI下降，随着宫腔粘连程度的加重，其下降幅度更为显著，而在综合子宫内膜容受性相关指标后，其联合诊断所取得的效能更好。