[摘要]目的：觀察负压封闭引流（Vacuum-assisted closure，VAC）联合植皮手术对儿童下肢大面积皮肤缺损的修复效果。方法：2017年1月-2020年1月笔者医院收治的76例下肢大面积皮肤缺损患儿，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组38例。对照组采用植皮手术，观察组在对照组基础上联合VAC治疗。比较两组创面修复效果、临床指标、疼痛程度及感染情况。结果：手术6个月后，观察组创面修复优良率高于对照组（84.21% vs 63.16%），差异具有统计学意义（P<0.05）。术后，观察组植皮存活时间、换药次数、住院天数及瘢痕评估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）均少于对照组，皮片存活率高于对照组（81.58% vs 65.79%），差异均具有统计学意义（P<0.05）。术后1周，观察组血小板衍生生长因子（Platelet derived growth factor，PDGF）表达水平高于对照组，血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。手术2个月后，观察组中文版儿童疼痛行为量表（The face， legs， activity， cry， consolability behavioral tool，FLACC）各项评分低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应总发生率低于对照组（15.79% vs 31.58%），差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：VAC联合植皮手术修复儿童下肢大面积皮肤缺损效果较佳，其创面修复效果较好，美观度较高，利于术后恢复，缓解疼痛，可有效降低不良反应，值得临床推广。

[关键词]负压封闭引流;植皮;皮肤缺损;创面修复;下肢;儿童

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）06-0074-04

Clinical Effect of VAC Combined with Skin Grafting in Repairing Large Skin Defects of Lower Limbs in Children

LI Mingxia

（Department of Burn and Plastic Surgery，Children’s Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective  To observe the clinical effect of vacuum-assisted closure （VAC） combined with skin grafting on children with lower limb large-area skin defects. Methods&nbsp; 76 children with lower limb large-area skin defects admitted to the hospital between January 2017 and January 2020 were divided into the control group and the observation group according to the random number table method， with 38 cases in each group. The control group was given skin grafting， and the observation group was combined with VAC treatment on the basis of the control group. The wound repair effect， clinical indicators， pain degree and infection status of the two groups were compared. Results  Six months after operation， the excellent and good rate of wound repair in the observation group was higher than that in the control group （84.21% vs 63.16%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After operation， the survival time， dressing change times， hospital stay and POSAS score of skin grafting in the observation group were shorter than those in the control group， and the survival rate of skin grafting in the observation group was higher than that in the control group （81.58% vs 65.79%， P<0.05）. One week after operation， the expression level of PDGF in the observation group was higher than that in the control group， and the level of VEGF was lower than that in the control group （P<0.05）. Two months after operation， the FLACC scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group （15.79% vs 31.58%，P<0.05）. Conclusion  VAC combined with skin grafting has a better effect in repairing large skin defects of children's lower limbs. Its wound repair effect is good and its aesthetics is high. It is conducive to postoperative recovery， relieve pain， and effectively reduce adverse reactions. It is worthy of clinical promotion.

Key words： vacuum-assisted closure（VAC）; skin grafting; skin defect; wound repair; lower limbs; children

下肢大面积皮肤缺损是儿童遭受意外事故后最常见且最严重的损伤之一，引起儿童下肢皮肤大面积损伤的因素较多，其中以交通事故最为常见[1]。主要临床表现为皮肤撕裂、皮下结缔组织撕脱等，严重时可导致神经、肌腱以及骨关节受损暴露[2]，一方面可能导致患儿皮肤及肢体功能受损，影响其生活质量;另一方面由于创面较大，极易引发感染，严重危害患儿生命[3]。以往临床治疗以植皮术为主，主要利用自身健康皮肤处，如大腿内侧、手臂内侧、头皮等处的皮肤，转移至严重受损区域，达到治疗及修复的效果，但其操作难度较大，容易引起术后植皮感染、坏死等，无法保障其手术效果[4]。VAC是近年来临床的一种辅助技术，主要是以特制的敷料将创面覆盖，通过负压装置进行引流，可在负压情况下进行创面治疗，可有效减少感染、坏死等术后并发症的发生[5]。基于此，本研究主要观察VAC联合植皮对儿童下肢大面积皮肤缺损的修复效果，报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：2017年1月-2020年1月笔者医院收治的76例下肢大面积皮肤缺损患儿，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组38例。对照组年龄6～14岁，平均年龄（7.65±1.88）岁;男21例，女17例;皮肤缺损面积9 cm×10 cm～25 cm×32 cm，平均缺损面积（412.63±96.37）cm2;交通事故伤18例，机器割伤7例，其他13例。观察组年龄6～13岁，平均年龄（7.49±1.96）岁;男20例，女18例;皮肤缺损面积8 cm×9 cm～23 cm×35 cm，平均缺损面积（433.86±87.19）cm2;交通事故伤19例，机器割伤9例，其他10例。两组患儿一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准：①下肢皮肤损伤面积占全身皮肤面积的2%及以上;②年龄为6～14岁的儿童;③缺损皮肤肉芽创面无感染符合植皮手术指征[5];④患儿家属均签署知情同意书;⑤已上报医院伦理委员会，并通过审核批准。

1.3 排除标准：①合并严重全身感染;②合并严重心、肝、肾等脏器病变或自身免疫性疾病;③不符合临床植皮指征;④伴有精神障碍或智力发育异常者;⑤创面部分有神经、血管或骨组织外露;⑥瘢痕体质或过敏体质者。

1.4 治疗方法：术前均对两组患儿进行常规检查，将受损部位的坏死组织及发生骨折处进行治疗处理，监测生命体征，待趋于平稳后进行手术。对照组采用植皮修复。术前干预后，行传统换药，待肉芽组织达到手术要求后，进行植皮术。全麻，患儿取仰卧位，常规消毒头部供区术野，铺无菌巾，将气动取皮刀厚度调整为0.2 mm，于供区取下约2.5 cm×3 cm刃厚片数张，打洞制成网状皮，供区覆以凡士林敷料、棉垫、强力绷带加压包扎。0.25%的碘伏冲洗创面，再以生理盐水冲洗，周围健康组织予以碘伏消毒，加压止血后，將备好的网状皮覆盖在创面上，用活性碳敷料对创面进行覆盖，并用弹力绷带进行加压包扎。

观察组在对照组基础上联合VAC治疗。全麻后，患儿取仰卧位，创面用双氧水、生理盐水清洗后，常规消毒后铺巾，清除创面内坏死组织，依据创面形状裁剪与创面大小相一致的网状开孔泡沫聚合物敷料置于创面，确保敷料能将创面完全覆盖，使患儿创面完全密封，连接便携式VAC负压引流器（生产厂家：KCI USA，Inc，型号：M8275063/10），并与引流管连接，检查接口密封情况，给予患儿持续负压引流，根据引流量来制定换药时间，直至创面长出新鲜肉芽组织后，同对照组取皮行植皮修复。

两组术后均进行抗感染治疗，对创口进行常规护理，术后进行定期随访。

1.5 观察指标

1.5.1 创面修复效果：随访6个月，末次随访时结合患儿创面恢复情况，评价患儿创面修复效果。评定标准[6]：①术后创面修复效果明显、瘢痕少，无并发症及合并症为优秀;②术后创面修复效果明显，瘢痕较多，无并发症及合并症为良好;③术后患儿创面修复不理想，瘢痕多且并发症较多为一般。创面修复优良率=（优秀+良好）例数/总例数×100%。

1.5.2 瘢痕情况：术后6个月随访中采用瘢痕评估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）[7]对瘢痕程度进行评价，由同一医师进行评定，分数越低，表明其瘢痕增生程度越低。

1.5.3 临床指标：记录并对比两组患儿术后植皮存活时间、存活率、换药次数及住院天数。

1.5.4 缺损创面细胞增殖及血管生成情况：采集患儿术前及术后1周创面组织，采用Trizol试剂提取创面组织总RNA，通过PCR试剂盒逆转录为cDNA。以cDNA为模板扩增合成目的片段，凝胶扫描系统进行光密度扫描，采用实时荧光定量逆转录聚合酶链式反应（Real-time polymerase chain reaction，RT-PCR）法及凝胶分析软件（TotalLab，Quant）行PCR扩增产物的半定量分析血小板衍生生长因子（Platelet derived growth factor，PDGF）、血管内皮因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）表达水平。操作步骤按照Trizol试剂及PCR试剂盒说明书进行，检测工具均来源于中国赛默飞世尔科技有限公司，引物序列自上海生工生物工程有限公司合成，以U6作为内参[8]。

1.5.5 疼痛程度：分别在术前及术后2个月复查时评定，疼痛程度采用中文版儿童疼痛行为量表（The face， legs， activity， cry， consolability behavioral tool，FLACC）[9]进行评定，该量表包含表情、肢体运动、活动、哭泣和可安慰性5个条目，每个条目内容按0～2分评分，满分10分，分数越高，疼痛越重。

1.5.6 术后不良反应发生率：统计两组不良反应，包括创面感染、皮下水肿、皮片移动和皮肤再坏死，计算不良反应总发生率。

1.6 统计学分析：采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计量资料以（x¯±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，组间比较行χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组创面修复效果比较：观察组创面修复优良率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组术后恢复情况比较：观察组植皮存活时间、创面愈合时间、换药次数、住院天数、POSAS评分均小于对照组，皮片存活率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组缺损创面细胞增殖及血管生成情况比较：观察组术后1周PDGF表达水平高于对照组，VEGF表达水平低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组疼痛程度比较：术前两组比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后1个月复查时，观察组FLACC各项评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组术后不良反应情况比较：观察组不良反应总发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表5。

3  讨论

儿童下肢大面积皮肤缺损是临床较为严重的外科疾病，由于儿童年龄小，自我保护意识较为薄弱，且皮肤血运更为丰富，皮下组织较为疏松，一旦发生严重牵拉、碾挫等损伤，可发生肢体大面积皮肤软组织缺损，不仅对患儿生命安全造成影响，还可能因预后不佳导致下肢功能发生障碍，影响患儿生活质量[10]。植皮手术是临床治疗皮肤大面积撕脱、缺损等软组织及皮肤组织损伤的重要治疗方式，主要是将自身其他部位较为健康的皮肤进行移植，可减少排斥，加速皮肤黏膜的修复[11]。VAC主要是用特制敷料将创面覆盖，随后接通负压装置进行引流治疗的新型技术，对于大面积损伤的创面具有减少污染、改善血液流动、加速创面恢复等优点，因此被逐步运用于大面积皮肤缺损的治疗中[12-13]。

本研究显示，术后随访时，观察组创面修复情况好于对照组，且术后观察组植皮存活时间、换药次数、住院天数及瘢痕评分均小于对照组，皮片存活率高于对照组，说明VAC联合植皮术可有效修复儿童下肢大面积皮肤缺损，促进创面恢复。分析原因为VAC技术在对患儿进行治疗时选用的特殊敷料，有较好的组织相容性，且对皮肤刺激感较小，VAC技术可使创面内产生微负压，保证皮片能够紧贴创面组织，增加了皮片存活几率，也避免了频繁换药包扎导致皮片脱落和移位的发生，可与创面进行较好的贴合[14]。同时VAC技术为患儿提供持续负压的引流状态，可有效促进血液流动，改善循环，加之植皮手术通过运用自身的健康皮肤进行移植，可减少排斥，为移植皮片提供营养，均可加速创面的愈合[15]。此外，本研究运用植皮术联合VAC技术，将自身皮肤进行移植，具有较高的成功率，与传统植皮术相比，可有效减少换药次数，且VAC治疗将坏死的组织进行细致清理，运用负压装置覆盖，有效避免组织聚集形成血肿，加速恢复，创面无需大量较厚敷料包裹，有助于患儿术后早期的适当活动[16]。

有研究表明，PDGF因子在创面组织中的表达可刺激其细胞增殖，提高细胞活性，促使细胞形态发生变化，在人体发育及创面愈合中具有关键性作用，且PDGF可促进间质细胞分裂，创面及周围细胞组织分泌的PDGF有利于提高创面细胞增殖活性，使创面细胞不断更新，进而调控创伤修复，促进创面愈合[17]。VEGF因子可通过调控血浆源活化因子的表达而提高其活性，促进组织细胞外蛋白水解，诱导血管内皮细胞增殖，使血管通透性增大，创面及周围组织水肿时VEGF的表达会使组织细胞间距离增大，组织间物质交换受到影响，阻碍创面微循环，创面愈合所需营养物质的供应受阻[18]。本研究结果显示，观察组PDGF表达水平高于对照组，VEGF表达水平低于对照组，说明观察组患儿创面细胞组织的恢复优于对照组，提示VAC聯合植皮治疗对缺损创面细胞增殖及血管生成具有促进作用。分析原因可能为VAC技术一方面能改善创面血液运行状况，纠正了难愈创面缺氧和缺血状态，同时改善创面水肿，有助于细胞间物质交换，清除了创面渗出物，降低了组织间压力;另一方面还可以有效控制感染发生，通过及时清除渗出物与坏死组织，形成相对封闭的环境，有效抑制感染发生，而且负压过程中产生的机械作用力会形成刺激，持续作用于缺损创面，诱导组织细胞生长过程中需要的PDGF因子，抑制水肿过程中需要的VEGF因子，促进创面愈合[19]。本研究还发现，术后观察组疼痛评分低于对照组，且不良反应发生率低于对照组，说明VAC联合植皮可有效缓解患儿下肢皮肤大面积缺损的疼痛，降低其不良反应，分析原因为VAC技术在负压环境下进行治疗，既可促进血液流动，还可加速肉芽组织的生长，使创面处于封闭状态下，避免反复换药，有效避免感染，从而减轻患儿的疼痛感，加之VAC技术全程消毒及清洁较为彻底，可有效减少创口感染、皮片移动、皮下水肿等不良反应，加之负压装置的使用，使其密封性较强，可预防再坏死现象[20]。

综上所述，VAC联合植皮手术治疗儿童下肢大面积皮肤缺损效果较佳，其创面修复效果较好，美观度较高，利于术后恢复，缓解疼痛，可有效降低不良反应，值得临床推广。

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[收稿日期]2021-08-31

本文引用格式：李明霞.VAC联合植皮修复儿童下肢大面积皮肤缺损[J].中国美容医学，2022，31（6）：74-77.