沈国秀，王贤进，顾崇怀，项学军

安庆市立医院心血管内科，安庆 246000

急性心肌梗死是在冠状动脉内膜损伤、不稳定粥样硬化斑块破裂基础上继发急性血栓形成而导致急性冠脉动脉血流闭塞，从而导致持续性心肌缺血、损伤和坏死，是一个持续性、进展性、炎症性病理生理过程[1]。心肌梗死患者存在发生急慢性心力衰竭的风险，而心肌梗死合并心力衰竭后其死亡风险明显增加[2]。沙库巴曲缬沙坦为肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)及脑啡肽酶抑制剂。研究证实其对急性心力衰竭患者疗效确切[3-4]。本研究旨在探讨与缬沙坦比较，沙库巴曲缬沙坦在急性心肌梗死合并Ⅱ～Ⅲ期慢性肾脏病患者中使用的安全及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月1日至2022年3月31日于安庆市立医院住院的急性心肌梗死合并Ⅱ～Ⅲ期慢性肾脏病患者病历资料，慢性肾脏病依据美国肾脏病基金会定义的分期标准，Ⅱ～Ⅲ期慢性肾脏病定义为肾小球滤过率(GFR)水平在30～90 mL·min-1·1.73 m-2,以简化MDRD公式估算的肾小球滤过率(eGFR)代替GFR。单独使用沙库巴曲缬沙坦或缬沙坦且随访资料完整患者共计222例；其中沙库巴曲缬沙坦组96例，缬沙坦组126例。纳入标准：①符合急性心肌梗死诊断标准；②入院基线eGFR在30～90 mL/min；③入院时服用沙库巴曲缬沙坦100 mg，2次/d，并且依据患者血压水平进行逐渐滴定至靶剂量200 mg，2次/d；或缬沙坦80 mg，1次/d；④基线及随访资料完整。排除标准：①非心肌梗死患者；②患者eGFR<30 mL/min或>90 mL/min；③未使用标准剂量/目标剂量沙库巴曲缬沙坦或缬沙坦患者；④基线资料或随访资料不完整；⑤未行冠脉造影评估冠脉病变患者；⑥预计生存时间不超过1年患者；⑦已知受试者对抗血小板聚集类药物(阿司匹林或氯吡格雷)过敏、无反应或并发消化道出血无法再继续使用患者。

1.2 研究方法 收集患者基线资料包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、吸烟指数(吸烟年限×平均日吸烟量；在此将吸烟指数<100视为少量吸烟者，100～400视为中量吸烟者，>400视为大量吸烟者)、急性心肌梗死溶栓治疗血流分级、冠脉造影术提示冠脉病变数、罪犯血管介入干预比例、住院期间影响心功能药物使用情况(β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂)、住院天数等。所有患者入院当天及出院当天抽取肘静脉血采集血清标本，记录血肌酐水平，计算eGFR；并行心脏彩色多普勒超声检查，记录左室射血分数(LVEF)水平。疗效效应值记为出院与入院LVEF差值；安全效应值记为出院与入院eGFR差值。

2 结果

2.1 基线资料(PSM前后基线资料比较) 匹配前沙库巴曲缬沙坦组患者心力衰竭程度更重(Killip Ⅱ～Ⅳ级患者多)、使用改善心功能类药物(β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂)比例较高(P<0.05)，而入院eGFR水平及LVEF水平较缬沙坦组均更低(P<0.05)。经PSM后，沙库巴曲缬沙坦组与缬沙坦组基线指标水平均匹配(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较(倾向性评分匹配前后基线资料比较)

2.2 PSM前疗效与安全性评估 沙库巴曲缬沙坦组及缬沙坦组出院前LVEF、eGFR较入院时均有改善(P<0.05)，其中沙库巴曲缬沙坦组LVEF[(53.05±10.70)%比(49.09±11.92)%,差值95%CI:2.35～5.56]，eGFR[(69.94±20.11)mL/min比(61.97±14.69)mL/min,差值95%CI:4.85～11.08]；缬沙坦组LVEF[(55.42±7.49)%比(53.46±9.13)%,差值95%CI:0.80～3.12]，eGFR[(69.76±19.77)mL/min比(66.06±14.84)mL/min,差值95%CI:0.84～6.57]。沙库巴曲缬沙坦组LVEF、eGFR水平较缬沙坦组改善程度更大(P=0.042、P=0.049)。见表2。

表2 PSM前沙库巴曲缬沙坦组及缬沙坦组LVEF与eGFR出院与入院水平比较

2.3 PSM后疗效与安全性评估 沙库巴曲缬沙坦组出院时LVEF[(54.57±10.89)%比(51.57±11.69)%,差值95%CI：1.07～4.93]、eGFR[(70.27±21.63)mL/min比(62.85±14.83)mL/min,差值95%CI：3.69～11.15]较入院时有改善，且差异有统计学意义(P<0.05)；缬沙坦组出院LVEF较入院时有改善[(53.29±7.46)%比(51.43±9.99)%,差值95%CI：0.11～3.61]，差异有统计学意义(P<0.05)；而缬沙坦组出院eGFR较入院时未见明显改善(P>0.05)。见表3。

表3 PSM后沙库巴曲缬沙坦组及缬沙坦组LVEF与eGFR出院与入院水平比较

3 讨论

研究显示，慢性肾脏病患者发生心血管事件的风险较肾功能正常者明显增加[5]。血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)也已证实存在抑制心室重构作用，同时其对轻-中度肾功能不全患者有肾功能保护作用。研究显示，与ACEI/ARB相比，沙库巴曲缬沙坦在心力衰竭合并肾功能不全患者中对肾功能的保护作用更强，且发生高钾血症的风险更低[6]。沙库巴曲缬沙坦因其独特的RAAS、脑啡肽酶双联抑制药理机制从而产生舒张血管、利尿、利钠、降压和调节细胞增殖等多靶点作用，尤其适用于射血分数下降的心力衰竭、高血压、心律失常等心血管疾病患者[7-8]。研究显示，沙库巴曲缬沙坦对心室重构的抑制作用较ACEI更显著[9-10]。2019年欧洲心脏病学会专家共识推荐沙库巴曲缬沙坦可替代ACEI/ARB作为心力衰竭的起始治疗的基石[11]。我国2020年《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》也提出推荐沙库巴曲缬沙坦用于急性心肌梗死后抑制心室重塑[12]。而关于沙库巴曲缬沙坦应用于急性心肌梗死合并肾功能不全患者的安全有效性目前尚缺乏大规模临床研究证据，本研究对沙库巴曲缬沙坦在急性心肌梗死合并Ⅱ～Ⅲ期慢性肾脏病患者中使用的有效性进行探讨。

本研究结果显示，在倾向性评分匹配前沙库巴曲缬沙坦组及缬沙坦组出院LVEF、eGFR水平较入院时均有改善，且2组差值差异有统计学意义，提示沙库巴曲缬沙坦组LVEF、eGFR改善程度更明显。考虑到2组患者基线数据不均衡，沙库巴曲缬沙坦组患者病情相对较重，表现为eGFR及LVEF基线水平更低、心肌梗死高Killip分级比例更多，但沙库巴曲缬沙坦组使用改善心功能类药物(β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂)占比较高，故2组比较混杂因素较多且未得到均衡，得出单因素结论可靠性不强。因此本研究使用1∶1 PSM(1∶1最临近匹配法，匹配容差0.02)重新匹配2组基线数据，调整2组基线eGFR及LVEF水平、Killip分级、心功能相关药物的使用以及其他基线数据，在均衡混杂因素使2组基线数据具有可比性后，结果显示沙库巴曲缬沙坦组出院LVEF、eGFR较入院时仍有明显改善(P<0.05)，缬沙坦组出院LVEF较入院时有改善(P<0.05)，而eGFR出院前后差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦在急性心肌梗死合并Ⅱ～Ⅲ期慢性肾脏病患者中使用，对住院期间eGFR及LVEF均有所改善，沙库巴曲缬沙坦在急性心肌梗死合并Ⅱ～Ⅲ期慢性肾脏病患者中使用有效。但本研究只局限于住院期间观察沙库巴曲缬沙坦与缬沙坦在急性心肌梗死合并Ⅱ～Ⅲ期慢性肾脏病患者中短期疗效与安全比较，而2组长期效果比较缺乏数据验证，同时考虑到本研究系回顾性、单中心研究，研究样本量不足，尤其是经1∶1PSM后2组样本量更少，尚需大样本、多中心、随机对照研究进一步证实。