张晓梅 管卫东

由于各种因素的影响，自然流产的发生人数越来越多，已经成为当前一种比较严重的公共卫生问题[1，2]。自然流产是非人为目的造成的流产，指妊娠不足28周、胎儿体重不足1 000g而终止妊娠，其中发生在孕12周前的称为早期流产。早期流产占自然流产的85.0%以上，约有15.0%的妊娠妇女经历过早期流产。影响早期自然流产的因素比较多，其中遗传因素为重要因素[3]。绒毛膜隆起是底蜕膜面绒毛膜向妊娠囊内局部的不规则凸起，在临床上相对比较罕见，其具体的病因、发病特征还不明确，但是可导致早期流产的发生。染色体微阵列分析（Chromosomal microarray analysis，CMA）技术也被称为分子核型分析，是临床上比较先进的检测技术[4]。CMA可通过固定在基质上的高密度DNA探针来检测染色体上的互补序列，可覆盖全基因组，还可免于进行细胞培养，从而达到基因组水平的检测，同时可检测染色体拷贝数变异情况，提供染色体核型分析不能提供的染色体微重复、微缺失等信息，检测染色体不平衡的拷贝数变异（Copy number variations，CNV）[5，6]。CMA具有高通量、准确、方便等优势，可检出染色体中的嵌合体、三倍体、单亲二倍体、杂合性缺失等[7]。本研究探讨妊娠早期合并绒毛膜隆起的CMA价值，以促进CMA的应用。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月～2021年2月在我院诊治的妊娠早期自然流产患者122例作为研究对象。纳入标准：孕周≤12周；单胎妊娠；B超提示胎儿停止发育；签署知情同意书；年龄18～45岁；无心、肝、肾等其他基础疾病。排除标准：有自然流产史者；孕期感染及有害物质接触史者；临床资料缺乏者；有家族遗传病史者；不愿意进行病理采样者。其中，经产妇38例，初产妇84例；平均年龄（31.48±2.22）岁；平均体质指数（25.01±1.24）kg/m2；平均收缩压（122.58±13.01）mmHg；平均舒张压（73.58±10.42）mmHg；平均产次（1.42±0.11）次；平均孕次（2.44±0.18）次；平均孕周（8.17±0.23）周；平均空腹血糖（5.16±0.24）mmol/L。

1.2 超声方法 所有患者均行超声检查，采用美国GE公司生产的VolusonS超声诊断仪，配有经阴式探头，探头频率为5～8MHz。患者取空腹状态，放松身心，取截石位，采用无菌式探头进入阴道扫查子宫及双侧附件区，实时采集图像并记录孕囊长度、胚芽长度等，测量绒毛膜隆起的数量及长度并观察宫腔实时积液状况。

1.3 染色体微阵列分析 所有患者均给予CMA，DNA提取试剂盒购自QIAGEN公司，全基因组芯片购自Affimetrix公司，数据分析采用Genomestudio2020软件（SNP array，Illumina公司）。

无菌操作下取所有患者的流产胚胎绒毛置于1.5ml无菌离心管（含有无菌的生理盐水）内，留取绒毛组织或胎儿大腿内侧皮肤面积为2cm×2cm。研磨后提取全基因组DNA，定量DNA浓度后进行DNA纯化。选择CMA平台进行分析，通过系统软件芯片图像显示分析，记录染色体异常情况。

1.4 统计学方法 本研究统计软件为SPSS 21.0，以均数±标准差表示计量数据，采用t检验，以率（%）表示计数数据，采用χ2检验，所有统计学检验采用双侧检验，相关性分析采用Spearman（计数数据）和Pearson（计量数据）分析。以P<0.05表示差异有统计学意义，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组超声指标对比 122例患者中，超声检查为绒毛膜隆起12例（绒毛膜隆起组），占比9.8%，其中仅有1个绒毛膜隆起者4例，2～3个绒毛膜隆起者6例，>3个绒毛膜隆起者2例。绒毛膜隆起组的绒毛膜隆起长度高于非绒毛膜隆起组（P<0.05），两组的孕囊长度、胚芽长度对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组超声指标对比

2.2 染色体异常情况 所有患者均成功进行CMA，绒毛膜隆起组的染色体异常率为91.7%（11/12），高于非绒毛膜隆起组的9.1%（10/110）（χ2=51.772，P<0.000）。

2.3 染色体异常类型 在绒毛膜隆起组中，染色体数目异常10例，染色体结构异常1例。在非绒毛膜隆起组中，染色体数目异常9例，染色体结构异常1例，对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组染色体异常类型[n（%）]

2.4 相关性分析 在绒毛膜隆起组中，Spearsman和Pearson分析显示绒毛膜隆起长度与染色体异常存在相关性（P<0.05），与孕囊长度、胚芽长度无相关性（P>0.05）。见表3。

表3 妊娠早期合并绒毛膜隆起的染色体微阵列分析价值

3 讨论

自然流产在临床上比较常见，在育龄妇女中的发生率为10.0%左右，且随着育龄妇女年龄的增加而增加。近年来随着生育年龄的推迟及内外在环境的变化，自然流产的发生率有逐年上升的趋势[8]。绒毛膜隆起是妊娠早期比较少见的一种妊娠囊异常，主要表现为妊娠早期孕囊形态不规则，绒毛膜向妊娠囊内的局部不规则突起。绒毛膜由囊胚的滋养细胞发育而成，绒毛膜表面大量分布有绒毛。随着胚胎的发育，绒毛可转变为叶状绒毛膜，形成胎盘[9]。但是也有部分绒毛膜因血供少，绒毛逐渐退化，而真正成为绒毛膜。绒毛膜隆起为叶绒毛内侧出血，囊内压力较低，无法突破滋养层，可向囊内突起。绒毛膜下血肿指绒毛膜板与底蜕膜分离出血，血液存在于宫腔内子宫壁和绒毛膜之间，可形成血肿[10]。绒毛膜隆起一般呈圆形或椭圆形，多沿子宫壁内侧走行，绒毛膜下血肿多表现为妊娠囊、宫腔内、子宫壁之间的无回声区。妊娠早期合并绒毛膜隆起多会导致胚胎发育障碍，增加流产、早产的发生。本研究显示在122例患者中，超声检查为绒毛膜隆起12例（绒毛膜隆起组），绒毛膜隆起组的绒毛膜隆起长度高于非绒毛膜隆起组（P<0.05），两组的孕囊长度、胚芽长度对比差异无统计学意义（P>0.05），表明妊娠早期合并绒毛膜隆起多伴随有绒毛膜隆起长度增加。当前有研究显示早期妊娠伴有1个绒毛膜隆起的患者流产率在50.0%左右，伴有>1个绒毛膜隆起的患者流产率为100.0%，表明早期流产与绒毛膜隆起大小、隆起数量均有一定的相关性[11]。

妊娠早期合并绒毛膜隆起患者的绒毛细胞活性较差，采用药物或人工终止妊娠术取出停止发育的胚胎时，很难做到完全无菌性[12]。核型分析为传统细胞遗传学技术，对于检测人员的要求比较高，很难进行推广应用。染色体微阵列分析弥补了上述不足，具有诊断速度快、分辨率高等优势，其检测结果可反映染色体乃至全基因组拷贝数变异等情况，可预测新生儿的结构畸形和智力低下等情况[13]。本研究显示所有患者CMA均成功，绒毛膜隆起组的染色体异常率为91.7%，高于对照组的9.1%（P<0.05）。在绒毛膜隆起组中，染色体数目异常10例，染色体结构异常1例。在非绒毛膜隆起组中，染色体数目异常9例，染色体结构异常1例，差异无统计学意义（P>0.05）。特别是CMA可精确鉴定标记染色体的来源、区域位置和大小，同时其不易受母血污染而影响结果，能检测出染色体的微缺失和重复[14]。同时CMA无需培养，具有高检出率、自动化、高分辨率等特点，能检出微小片段的缺失、重复。

早期妊娠是胚胎形成、胎儿器官分化的重要时期，绒毛膜突出虽然具有很好的超声特征，但是超声易受气体、膀胱充盈、患者体质指数等影响，容易出现漏诊与误诊。CMA在多基因疾病定位克隆以及关联分析方面取得了很好的效果，其能很好地检测三倍体、嵌合体等，特别是对染色体嵌合异常的诊断具有更好的灵敏性。本研究Spearman和Pearson分析显示妊娠早期合并绒毛膜隆起的绒毛膜隆起长度与染色体异常存在相关性（P<0.05），与孕囊长度、胚芽长度无相关性（P>0.05）。并且CMA也能检测到精确度很高的拷贝数变异，也拓宽了分析自然流产病因的新思路[15]。本研究由于时间问题，纳入的患者数量较少，也未进行其他检测方法的对比分析，将在后续研究中探讨。

总之，CMA在妊娠早期合并绒毛膜隆起患者的应用可有效反映染色体数目与结构异常情况，具有很好的临床价值。