李洋军,胡建斌 (恩施市中心医院骨科，湖北 恩施 445000)

胫骨中下段骨折是临床常见及多发骨折，占全身骨折的9.45%，其好发人群主要为老年群体。高龄患者由于骨质疏松严重，常伴有复杂的内科基础疾病，加之免疫能力低下，依从性较差，一旦发生骨折，临床治疗更加困难，增加了伤口感染、皮肤坏死、骨折延迟愈合或不愈合等并发症[1]。同时住院卧床期间易出现肺部及泌尿系感染、静脉血栓形成，提高了手术风险。随着微创技术的不断发展，经皮微创内固定手术近些年在临床四肢骨折中应用得到了较大发展，治疗效果理想，具有稳定骨折周围内环境，保留骨折处血供，加速骨折愈合等优点[2]。本研究探析不同手术方式下老年胫骨中下段骨折患者中的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年5月～2020年12月我院收治的80例老年胫骨中下段骨折作为研究对象，根据手术方式不同将80例患者分为常规组及微创组各40例。常规组男30例，女10例；年龄67～81岁，平均(69.42±5.31)岁;入院至受伤之间3～47 h，平均(8.42±1.31)h;横形骨折10例，斜形骨折21例，粉碎性骨折9例；微创组男25例，女15例；年龄66～81岁，平均(69.54±5.17)岁;入院至受伤之间3～47 h，平均(8.42±1.31)h；横形骨折9例，斜形骨折22例，粉碎性骨折9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究患者及家属知情同意，医院伦理委员会批准。

纳入标准：①参照《临床诊疗指南-骨科诊疗分册》符合胫骨中下段骨折诊断标准[3]；②年龄大于60岁，无开放创口；③符合本研究的手术指征，腓骨骨折无须手术治疗。

排除标准：①无合并血液疾病，无凝血障碍；②排除严重肝、肾功能异常或严重糖尿病等全身性疾病患者；③多发性创伤患者及严重粉碎性骨折患者，胫骨远端骨折线累及关节面；④排除病理性骨折；⑤临床资料不完整。

1.2治疗方法：入院后均给予局部麻醉下跟骨结节牵引，全部患者均给予镇痛、抗凝及对症支持治疗，患者入院1周左右肿胀基本消退后行手术内固定治疗。全部患者手术过后对患肢进行抬高，术前30 min应用抗生素预防感染，术后48 h内拔除引流管，对患者进行适量的肢体功能锻炼，包括踝泵及直腿抬高，膝关节屈伸功能锻炼，根据患者恢复情况进行逐渐增加运动量，研究期间每月进行1次X线摄片复查，对患者骨折愈合情况、骨痂形成情况进行检查。

1.2.1常规组：采用切开复位内固定术进行治疗，具体操作：患者取仰卧位，采用持续硬膜外麻醉，在气囊止血带控制下进行，术区消毒铺巾，从骨折处为中心点作切口，切口长度稍短于所用钢板长度，逐层切开，显露骨折端段，清理断端段间软组织血痂，直视下进行骨折复位，克氏针临时固定，置入钢板后予以螺钉固定，C臂检查对骨折复位好，活动见骨折固定稳定，钢板及螺钉位置理想，长短适中后对其进行双氧水、碘伏盐水、盐水反复冲洗术野，置负压引流，逐层缝合，包扎。

1.2.2微创组：采用经皮微创钢板内固定术进行治疗，具体操作：予以硬膜外麻醉后取仰卧位，对胫骨骨折部位和内外踝部位进行在体表标记，消毒铺巾，根据患者骨折情况选择合适的钢板，在机器透视下将钢板的长度与位置和患者的骨折处进行对比，在体表标记胫骨内侧位置和钢板的远近端位置。分别在近远两端进行做纵形切口长度为3 cm，采用骨膜剥离器对患者胫骨的远端和近端，分离出深筋膜和骨膜中间的钝性皮下软组织隧道，C臂机透视下进行复位，克氏针固定，透视下显示复位满意、骨折线对位良好后插入钢板，从远端向切口近端插入，两端的钢板暴露在远近切口处。C臂透视钢板位置理想，采用螺钉对钢板进行固定。若复位不理想或出现骨折位置丢失，可利用钉板拉力螺钉技术复位，直到复位良好后，采用螺钉对钢板进行固定。双氧水、碘伏盐水、盐水反复冲洗术野后，置负压引流，逐层缝合，包扎。

1.3观察指标：术后1年回顾统计手术时间、术中出血量、骨折愈合时间；记录感染、延迟愈合及创伤性关节炎的发生情况进行比较；踝关节评分根据Kofoed[4]评分表评分,包含疼痛50分、功能30分及活动度20分，总分100分,得分越高，表示恢复越好。

1.4统计学方法：采用SPSS24.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组手术指标比较：微创组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间均低于常规组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组各项手术指标比较

2.2两组并发症发生情况比较：常规组并发症发生率高于微创组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[n(%),n=40]

2.3两组踝关节评分比较：微创组术后各时间点踝关节评分均高于常规组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组踝关节评分比较分)

3 讨论

胫骨中下段骨折临床及其常见，在胫骨骨折患者中占30%，近些年来发病率日渐增长。骨折后常合并软组织严重损伤，加之软组织菲薄，不能提供良好血运，临床治疗难度较大，治疗较为棘手[4-5]。同时老年患者多存在骨质疏松，且合并较多内科基础疾病，会对骨折的愈合产生影响。现目前，临床治疗多以切开复位内固定术为主，但其对骨折周围的血供破坏严重，导致骨折延迟愈合，甚至不愈合，易导致钢板断裂，影响治疗效果[6-7]。微创手术技术近几年在临床上得到了医患的高度认可，其具有软组织剥离少，维持了骨折愈合的生物力学环境、创伤小、恢复快的优势[8-9]，该手术技术越来越受到创伤骨科医师的高度重视。

本研究中微创经皮切开复位内固定手术保护了骨折周围内环境，保护了骨折周围血供，尽量减少了对骨折周围血供的破坏，加速了骨折愈合，因其手术切口小，不暴露骨折端，减少术中出血，减轻手术应激反应，故术中出血量少于常规组，骨折愈合时间就住院时间短于常规组；因常规组需大切口，增加了手术缝合筋膜、皮下及皮肤时间，故常规组手术时间要长于微创组。这与范磊等[10]研究结果大致相同。

本研究中采取微创经皮内固定手术基本不暴露骨折端段及胫骨，加之术中出血少，应激反应轻，手术时间短[11-12]，故感染及皮肤坏死发生率明显低于常规组。微创组因骨折端段血供破坏小，为骨痂的生长提供了良好的生物学环境，加速了骨折愈合，故未出现骨折延迟愈合，因骨不连在行走及负重时出现了应力集中于钢板，行走时间长则钢板疲劳，引发钢板断裂，经皮微创技术手术方案，加速了骨折愈合，避免了骨不连[13]，故未出现钢板断裂。因其减少了减少患者住院时间，出血量少，并发症发生情况少，具有高安全性，术后恢复快等优点，故可获得一个良好的踝关节功能及活动度，提升踝关节评分[14-15]。常规组应用切开复位手术固定，需要将骨膜进行大片的剥离，破坏了骨折端血供，故其并发症发生率、踝关节评分差于微创组。

综上所述，微创经皮内固定术治疗老年胫骨中下段骨折，可以达到理想的治疗效果，能够减少患者住院时间和出血量，并发症发生少，术后恢复快，加速了骨折愈合，还能提高患者踝关节功能。