王觅格，孙哲思，王卫明，许伟斌，郑 松

胫骨中下段骨折通常采用普通加压钢板内固定治疗，但胫骨远端骨折多由交通事故等高能量损伤所致，常伴发严重软组织损伤，尤其是胫骨下端软组织附着少、血供较差，故术后并发症发生率较高[1]。有报道[2]显示，胫骨交锁髓内钉内固定和经皮微创锁定钢板内固定(MIPPO)治疗胫骨中下段骨折组织剥离少、血运破坏较小，但关于两者疗效比较的报道较少。2012年1月～2016年1月，我科采用交锁髓内钉内固定和MIPPO治疗90例胫骨中下段骨折患者，比较两种方式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 胫骨中下段骨折；② 骨折线距离踝关节5 cm以上。排除标准：① 采用外固定架、普通钢板、非手术治疗的胫骨干骨折；② Gustilol Ⅲ型开放胫骨骨折。本研究纳入90例，男65例，女25例，年龄19～69岁。致伤原因：交通事故伤69例，坠落物砸伤21例。根据治疗方法不同将患者分为髓内钉组(采用交锁髓内钉内固定治疗,40例)和MIPPO组(采用MIPPO治疗,50例)。两组术前基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组术前基本资料比较

1.2 治疗方法① 髓内钉组：术前经X线检查，选择合适的髓内钉匹配胫骨髓内径。全身麻醉下予以骨折闭合复位，若复位失败，则于骨折端处做1 cm小切口以持骨钳辅助先行骨折临时闭合复位；然后在患肢髌韧带正中胫骨平台下方1～2 cm处做纵向切口，定位进钉点，扩髓，打入髓内钉，骨折两端分别以2～3枚锁钉锁住。对于粉碎性骨折可用可吸收线捆扎固定骨折块，骨缺损者可同时行植骨治疗。② MIPPO组：术前经X线检查，选择长度合适的锁定钢板。全身麻醉下手术。C臂机透视下闭合复位，如复位未能达到理想位置，骨折端处做纵向小切口以经皮克氏针临时固定复位。于钢板远端螺钉处做2 cm纵向切口，逐次剥离皮肤和浅、深筋膜，钢板置于深筋膜与骨膜之间，骨折两端各拧入3枚螺钉。两组切口内均不放置负压引流管。术后给予抗生素2～3 d预防感染，切开复位者根据具体情况决定抗生素使用时间。髓内钉组术后待骨折部分骨痂形成开始部分负重；MIPPO组术后1～2周开始部分负重，待骨折愈合后完全负重。两组分别于术后1、3、6、12个月摄患肢X线片复查。

1.3 观察指标与疗效评价记录术后并发症发生情况、骨折愈合时间。术后1年采用疼痛VAS评分和Johner-Wruhs评分评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间14～24个月。髓内钉组发生膝关节疼痛2例，感染1例,经康复治疗和换药后痊愈；MIPPO组发生浅部感染1例，经换药后痊愈，未发生膝关节疼痛。骨折愈合时间：髓内钉组为3～15(5.1±2.6)个月，短于MIPPO组的3～16(5.3±2.4)个月，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年Johner-Wruhs评分优良率：髓内钉组为97.50%(39/40)，高于MIPPO组的84.00%(42/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1年VAS评分：髓内钉组为1～5(2.3±1.0)分，低于MIPPO组的1～6(2.7±1.4)分，但差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例见图1～4。

3 讨论

胫骨中下段较细弱，皮肤软组织较少，易发生骨折和术后骨折不愈合。目前治疗胫骨中下段骨折主要的术式包括髓内钉技术、锁钉钢板技术、切开复位加压钢板技术。有学者[3]认为，MIPPO和髓内钉内固定较切开复位加压钢板治疗胫骨中下段骨折更有优势，但前两者临床效果比较仍存在争议。本研究显示：① 骨折愈合时间髓内钉组较MIPPO组短。分析原因为交锁髓内钉对软组织破坏较小，骨膜剥离少，患者能更早地进行功能锻炼[4]，这更利于骨折愈合。时召洋[5]对75例闭合胫骨中下段骨折患者分别采用交锁髓内钉和MIPPO进行治疗，发现骨折愈合时间交锁髓内钉组短于MIPPO组。② 术后1年Johner-Wruhs评分优良率髓内钉组较MIPPO组高。俞旭东 等[6]通过MIPPO和交锁髓内钉内固定手术治疗163例胫骨中下段骨折患者，经统计学分析得出，Johner-Wruhs评分交锁髓内钉组较MIPPO组高。③ 髓内钉组发生膝关节疼痛2例，感染1例,经康复治疗和换药后痊愈；MIPPO组发生浅部感染1例，经换药后痊愈。证实两种术式安全性符合临床需要，均具有良好的临床疗效。④ 术后1年VAS评分两组比较差异无统计学意义，提示两种手术方式对缓解胫骨中下段骨折术后踝关节和膝关节疼痛均有着明显的效果，符合临床要求，也满足患者对康复的需求。

综上所述，交锁髓内钉内固定和MIPPO治疗胫骨中下段骨折均可取得理想效果，但交锁髓内钉内固定治疗术后功能评分更好。

图1 患者，男，52岁，左胫骨骨折，采用交锁髓内钉内固定治疗 A.术前X线片，显示左胫骨中下段骨折；B.术后1周左小腿上、下段X线片，显示骨折对位对线良好；C.术后1年X线片，显示骨折愈合好，骨折线消失 图2 患者，男，46岁，左胫腓骨骨折，采用交锁髓内钉内固定治疗 A.术前X线片，显示左胫腓骨中下段骨折；B.术后1周X线片，显示胫骨骨折对位对线良好；C.术后1年X线片，显示胫骨骨折愈合好，骨折线消失

图3 患者，女，63岁，左胫骨骨折，采用MIPPO治疗 A.术前X线片，显示左胫骨中下段骨折；B.术后1周X线片，显示骨折对位对线良好；C.术后1年X线片，显示骨折愈合好，骨折线消失 图4 患者，男，44岁，左胫骨骨折，采用MIPPO治疗 A.术前X线片，显示左胫骨中下段骨折；B.术后1周X线片，显示骨折对位对线良好；C.术后1年X线片，显示骨折愈合好，骨折线消失