孙 玉,宁 静,晋桂丽,魏晓梅 (西宁市第三人民医院重症医学科,青海 西宁 810005)

随着重症医学的迅速发展,镇静指南提出镇静治疗应作为重症医学科(ICU)治疗的重要组成部分,在国内镇静治疗已纳入机械通气患者重要治疗措施之一,研究表明护士主导的程序化镇静管理方案可以有效促进镇静治疗的实施,其核心内容之一就是利用客观有效的镇静评估工具个体化观察、评估患者[1]。ICU护士目前临床中常用的镇静评价量表包括RASS、Riker镇静-躁动评分、Ramsay评分等。美国危重病医学会《危重症患者镇痛镇静谵妄管理临床实践指南》(2013)、德国医学科学联合会指南以及我国重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识多推荐使用Richmond躁动-镇静量表(RASS)评分作为评价重症患者镇静效果的工具[2]。为更有效客观使用RASS评分表行镇静治疗,提高ICU镇静患者的护理质量、促进患者早日康复,我院ICU不断循证,应用护士主导的程序化镇静管理方案,实现给药护理动态精准化,其在ICU机械通气患者镇静治疗中设定目标镇静方案,本研究分析RASS评分下行镇静护理的最佳界值。

1 资料与方法

1.1一般资料：纳入我院2020年3月～2021年3月120例ICU机械通气患者为研究样本,随机分两组。浅度镇静组男36例,女24例；年龄34～64岁，平均(55.14±6.67)岁；疾病：脓毒症17例,急性肺损伤7例,休克20例(心源性14例,出血性6例),慢性阻塞性肺病14例,其他2例。浅度镇静组男34例,女26例；年龄32～61岁，平均(54.99±6.74)岁；疾病：脓毒症15例,急性肺损伤6例,休克22例(心源性16例,出血性6例),慢性阻塞性肺病15例,其他2例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：年龄≥18岁；ICU停留时间≥48 h,满足机械通气、镇静治疗指征,且持续时间≥48 h；患者交流、沟通能力正常,既往无精神系统疾病；对本次研究知情同意并签署知情书；研究符合医学伦理要求。排除标准：脑血管、精神疾病等精神障碍无法正常交流；合并高血管危象、重度哮喘等每日唤醒禁忌。

1.2机械通气方式：两组机械通气模式相同,采用压力控制通气模式,参数：f 10～15次/min,PC 12～25 cm H2O,t 0.80～1.2 s,FiO230%～50%,PEEP 3～8 cm H2O,结合患者肺功能适当调整。除此以外,两组均实施气道管理、气管插管固定、保持呼吸通畅、预防误吸、湿化雾化等操作。

1.3镇静、镇痛药物选择：参考中华医学会重症医学分会《重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2013)》[3],选择瑞芬太尼、右美托咪定为镇静、镇痛用药。

1.4RASS界值设定：从各大网络数据库,包括知网、Pubmed、Web of Science、万方等文献库内搜索、查阅关键词包括“RASS”“ICU机械通气”“镇静护理”等内容的文献,搜集有价值的文献,最终设定RASS常用界值分为浅度镇静(0～-2分)、深度镇静(-3～-4分)为镇静专科护理实施标准。

1.5护理措施：①综合护理：实施包括脏器功能评估(心率、血压、呼吸等基础体征的评估；肌力评估；消化系统等功能障碍评估等)、睡眠管理、加强沟通及心理干预、环境管理、健康宣教等常规ICU镇痛、镇静护理。②运动锻炼：入室后开展循序渐进的运动锻炼,无配合动作时协助翻身、关节被动训练(20 min/次,3次/d),另将被动训练改为主动关节训练,每次3次保持坐姿,每次20～30 min,上肢肌力≥3级时适当增加主动关节训练强度、持续时间,协助坐于床边；下肢肌力恢复至≥3级时协助下床,在椅子上进行主被动训练,可根据耐受完成站立行为,持续至离开ICU。运动训练时严密监测体征变化。

1.6观察指标：①比较两组患者瑞芬太尼、右美托咪定平均剂量、总剂量；②比较两组患者机械通气时间、ICU住院日、总住院日。③比较两组患者谵妄、非计划性拔管及VAP发生率。

1.7统计学方法：应用SPSS19.0处理数据,计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者镇静、镇痛药物用量比较：两组瑞芬太尼、右美托咪定平均剂量、总剂量比较,浅度镇静组比较显著较高，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组镇静、镇痛药物用量比较

2.2两组机械通气时间、ICU住院日、总住院日比较：浅度镇静组机械通气时间、ICU住院日、总住院日较浅度镇静组延长,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者住院时间、机械通气时间、ICU住院时间比较

2.3两组间患者谵妄发生率及VAP发生率比较：两组间差异有统计学意义(P<0.05),浅度镇静组明显低于浅度镇静组,两组间非计划性拔管发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%),n=60]

3 讨论

ICU患者实施机械通气后,患者长期处于强烈的应激环境之中,他们常感到极度的"无助和恐惧",甚至因为这种无助和恐惧而躁动挣扎,危及生命安全。研究显示,离开ICU的患者中,有50%的患者对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆,而70%以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动,失眠或睡眠被打扰也极为常见[4]。因此,在机械通气期间给予恰当的镇静治疗极为关键,这可避免患者感知在病情危重阶段的多种痛苦,降低患者代谢率,减少氧耗,减轻各器官负担,保护患者生命安全。

经早期调查发现,较多ICU护士泵调节和镇静评估单纯听从医生按照经验工作,镇静过浅会造成增加意外脱管风险,镇静过度会导致机械通气时间延长、呼吸机相关性肺炎的发生率增高、深静脉血栓形成以及增加医疗费用及住院病死率[5],通过以上研究得出应用RASS评分表指导ICU机械通气患者进行目标镇静治疗,定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量达到浅镇静目标,能使患者既可以安静入睡又容易被唤醒,达到最佳镇静效果,明显提高患者的转归,缩短机械通气的时间,降低ICU住院日和总住院日。可以提高ICU护士对于患者镇静治疗及护理的管理能力,为临床护士管理机械通气患者镇静治疗提供依据及证据支持,且能帮助医护人员对患者镇静药物的使用剂量得到控制,达到稳定一致,避免了非计划拔管的发生,减少ICU患者谵妄的发生,在临床取得较好效果,推进RASS评估表在临床的应用及推广。