曾广轩，陈霞光，李正南 (赣州市人民医院骨科，江西 赣州 341000)

肩袖巨大撕裂是因外伤或肩关节慢性病变而导致的以肩颈部持续疼痛、活动功能受限为主要临床症状的一类疾病，会对患者正常生活与睡眠造成极大的影响[1]。随着关节镜技术的发展，关节镜下修补技术在肩袖巨大撕裂治疗中取得了非常大的进展，但目前肩袖巨大撕裂术后再撕裂率依然较高。研究表明，腱骨愈合不良是导致手术失败的主要原因，因此，促进腱骨截面内软骨层再生成为了肩袖巨大撕裂治疗中的关键[2]。当前促进腱骨愈合的方法有多种，大结节骨髓刺激以及富血小板血浆(PRP)均是很好的方法，均可为腱骨愈合创造良好的条件，对促进肩功能恢复有积极的影响。本研究探讨关节镜下修补术中采取大结节骨髓刺激结合PRP治疗肩袖巨大撕裂的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析我院2019年1月～2020年12月收治的84例肩袖巨大撕裂患者资料，按照治疗方案的不同将其分为对照组与观察组，每组42例。对照组男24例，女18例；年龄50～80岁，平均(65.82±3.14)岁；撕裂部位：29例为优势肩，13例为非优势肩。观察组中，男有23例，女有19例；年龄50～80岁，平均(65.74±3.26)岁；撕裂部位：28例为优势肩，14例为非优势肩。两组相对应临床病历资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：均经体格检查、X线检查、MRI等检查确诊肩袖巨大撕裂：撕裂范围≥5 cm；符合手术指征；无精神异常、认知异常。排除标准：患有重要脏器(心脑肝肾)严重病变、恶性肿瘤；患有严重糖尿病、高血压等内科慢性疾病；巨大不可修复性肩袖损伤；既往接受过肩关节手术；本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：对照组采取关节镜下肩袖修补术治疗：患者取仰卧位，行全身麻醉，于患肩后侧入路，置入关节镜，对盂肱关节进行探查；前方入路置入关节镜至肩峰下间隙，对肩峰下滑囊予以清除；关节镜下对肩袖撕裂端进行修整，足印区打磨至骨面均匀渗血，钻孔置入可吸收线锚钉，随后对肩袖组织进行缝合。观察组实施关节镜下双排修补术以及缝线桥修补术联合应用大结节骨髓刺激与PRP。①手术方法：患者取仰卧位，行全身麻醉，先对损伤肩袖进行评估；对存在肩胛下肌断裂的患者通过缝合锚钉进行修复，然后进入肩峰下间隙行滑膜清扫，在此过程中注意避免损伤喙肩韧带；获得满意的松解效果后，在大结节表面做去皮质化处理；按照大结节骨髓刺激技术方法建立孔矩阵，于关节面外侧2 mm处钻孔并拧入内排缝合锚钉，其尾线以褥式缝合方式穿过肌腱；于大结节顶点处钻孔并拧入外排缝合锚钉，其尾线以简单缝合方式穿过肌腱；首先打结固定外排缝线，恢复肩袖解剖止点，然后打结固定内排缝线，使肩袖组织完全覆盖足迹部位，即通过双排固定方式对肩袖进行修复。②PRP备制与注射方法：抽取患者肘正中静脉血20 ml，缓慢摇匀，以二次离心法制备PRP 4 ml，随后加入 0.2 ml 10%氯化钙；于手术结束前向关节腔注射1次；术后1.5个月后再连续关节腔注射5周，每周1次。

1.3观察指标：①于术前、术后12个月评估两组患者的肩关节功能：采用美国加州大学肩关节评分系统(UCLA)[3]以及美国肩肘外科医师学会(ASES)[4]评分标准评估，UCLA量表内容包括疼痛、功能、向前侧屈曲活动、前屈曲力量、患者满意度5个方面，总分为35分，得分越高，说明患者肩关节功能恢复效果越佳；ASES量表内容包括疼痛、生活功能2个方面，总分为100分，得分越高，说明肩关节功能恢复效果越佳。②记录两组患者术后12个月的肩关节被动上举角度以及关节活动度。③记录两组随访期间手术并发症(肩袖萎缩、关节僵硬、肌无力)发生例数。

1.4统计学方法：采用SPSS22.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组手术前后的UCLA评分、ASES评分比较：观察组术前的UCLA评分、ASES评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后12个月的UCLA评分、ASES评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组UCLA评分、ASES评分比较分，n=42)

2.2两组术后肩关节被动上举角度以及关节活动度比较：观察组术后12个月的肩关节被动上举角度、关节活动度(前屈、后伸、外旋)均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后肩关节被动上举角度以及关节活动度比较

2.3两组手术并发症发生率比较：观察组手术并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术并发症发生率比较[n(%)，n=42]

3 讨论

肩袖巨大撕裂是临床常见的肩部软组织损伤，其病因主要包括两大类，其中外在因素有肩关节使用过度、肩关节创伤性损伤、肩峰撞击等；内在因素有肩峰自身形态改变、缺乏血流灌注区域以及肌腱慢性退行性改变等[5]。尽管目前临床对肩袖巨大撕裂的病因以及损伤机制的了解不断深入，但其治疗仍是骨科医师面临的一大难度，而该病的治疗目标是减轻疼痛、恢复肩关节功能。

随着外科技能、技术以及器械的改进，关节镜下修补技术治疗肩袖巨大撕裂取得进展[6]。研究表明，未能达到牢固的腱骨愈合是肩袖再发撕裂的主要原因，但肩袖修补术后腱骨界面仅为瘢痕愈合，无法完全重建，抗拉强度降低，因此易再次发生撕裂[7]。所以，在肩袖修补愈合且腱骨完整的条件下，往往能取得更好的临床疗效。本研究结果提示，大结节骨髓刺激结合PRP在肩袖巨大撕裂治疗中有较好的效果，能够明显减轻患者疼痛，改善其肩关节活动以及肩关节功能。在关节镜下肩袖修补术中应用大结节骨髓刺激技术，可以使骨髓中的干细胞溢出至修复后的腱骨界面，为腱骨的愈合创造一个良好的生物环境；并且能够修复大结节囊变，促进大结节足印区软组织覆盖，有利于肩袖的修复[8]。同时该技术具有较好的生物力学稳定性，固定可靠，可获取较理想的腱骨界面压力与接触面积，有利于术后肩袖腱骨愈合，改善肩袖生物力学，减轻肩关节疼痛，促进肩关节正常功能的恢复[9]。PRP是自体全血离心后得到的血小板浓缩物，而血小板可直接参与到止血、组织修复以及炎性反应等生理病理过程，PRP中的血小板被激活后，会释放出大量的生长因子以及炎性调节因子，与修复细胞膜受体结合后，可促进细胞内基因表达，诱导合成组织修复以及再生过程中所需的蛋白质，从而促进组织的修复与再生[10]。PRP中富含大量炎性调节因子，既能清除关节腔内的局部炎性介质，又可促进软骨细胞增殖以及软骨基质修复，有利于腱骨界面内软骨层的再生[11]。本研究结果提示，大结节骨髓刺激结合PRP治疗肩袖巨大撕裂，可有效预防或减少手术相关并发症的发生。在肩袖修补术中应用大结节骨髓刺激技术与PRP以及术后应用PRP，可加速腱骨界面内软骨层的再生以及损伤组织的愈合，减轻疼痛和控制炎症，并促进创面的修复，使肩关节的生物结构恢复正常，从而减少再撕裂的发生[12]。同时患者术后配合针对性的康复训练，不仅可有效减少肩袖萎缩、关节僵硬的并发症的发生，还有利于加快功能康复进程。

综上所述，大结节骨髓刺激结合PRP在肩袖巨大撕裂治疗中有着较好的效果，可有效减轻患者疼痛，减少手术并发症的发生，促进患者肩关节功能的恢复。