刘凌华，金 涛，罗飞艳，余 仟，杨小乐，宋 霞 (韶关市第三人民医院，广东 韶关 512122)

急性冠脉综合征(ACS)在临床较为常见，可将其分为不稳定型心绞痛(UA)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。ACS常伴有心功能不全，救治延迟是导致该病病死率高的主要原因，随着介入治疗的广泛应用，ACS救治成功率得到一定提升[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已被临床公认是治疗ACS的有效方法之一，能够及时疏通狭窄或阻塞冠状动脉，改善心肌供血，但该方法有明显的时间依赖性，发病至治疗时间越短则疗效越好[3]。临床为规范、优化、简化ACS诊疗流程，提升救治效果，通过结合国内外相关经验，建立胸痛中心一体化救治模式[4]。胸痛中心一体化救治模式能够对ACS患者进行有效接诊、诊治，是一种全新的医学模式，可为患者提供快速准确的诊断及危险评估，根据评估结果实时针对性治疗方案，避免漏诊误诊或过度治疗，利于提高救治成功率，改善患者预后[5-6]。鉴于此，本研究进一步探讨胸痛中心一体化救治模式下急性冠脉综合征(ACS)患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2015年7月～2018年7月胸痛中心一体化救治模式成立前的98例ACS患者作为对照组，选择2018年8月～2021年6月胸痛中心一体化救治模式成立后的84例ACS患者作为观察组。对照组进行常规就诊模式，观察组实施胸痛中心一体化救治模式。观察组男45例，女39例；年龄42～81岁，平均(61.65±5.49)岁；体重43～91 kg，平均(71.34±5.09)kg；发病至就诊时间2～11 h，平均(6.11±1.05)h；基础疾病：37例高血压，15例糖尿病，19例糖尿病，13例高血脂。对照组男54例，女44例；年龄41～83岁，平均(62.34±5.81)岁；体重43～93 kg，平均(71.76±5.62)kg；发病至就诊时间2～11 h，平均(6.37±1.22)h；基础疾病：40例高血压，18例糖尿病，24例糖尿病，16例高血脂。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经我院医学伦理委员会批准。

1.2入选标准：纳入标准：①入选者均存在明显胸痛，且持续时间超过5 min；②经心电图、实验室指标检查确诊；③发病后12 h内到院就诊；④患者及其家属对本次研究均知情，并自愿签署知情同意书。排除标准：①急性创伤性胸痛或合并张力性气胸、肺动脉栓塞等致命性胸痛；②重要脏器功能衰竭；③患者存在视听障碍或精神疾病；④不愿意参与本次研究。

1.3方法

1.3.1对照组:常规就诊模式：①自行到院就诊：患者自行到急诊排队挂号候诊，急诊科护士接诊，询问患者症状表现、疾病史、胸痛时间，监测生命体征，进行12导联心电图检查，根据检查结果对患者病情进行初步判断，分诊至值班医师；医师对心电图结果进行判读，并结合患者症状表现、生命体征变化对患者进行分诊，告知患者采血及辅助检查；疑似ACS患者通知心内科医师会诊，综合心电图、实验室检查结果以及症状表现确诊患者为ACS后办理住院手续，导管室准备实施PCI治疗；②院外转入或120院前接诊：患者到院后立即进入抢救室，查看转入患者前期一系列病历资料，了解既往治疗情况，并初步判断患者病情；120接诊患者入抢救室后先进行常规检查，进一步判断患者病情；常规检查后通知心内科医师会诊，结合患者症状表现、临床检查拟定治疗方案。患者到院后，护理人员通知患者家属办理挂号、住院手续。

1.3.2观察组:胸痛中心一体化救治模式：①自行到院就诊：对于胸痛患者实施先救治后挂号，直接进行心电图检查，一旦有异常表现，立即通知心内科医师会诊，进行心肌标志物检测，一键启动导管室，直达导管室进行PCI治疗，所有检查应通过绿色通道完成；②院外转入或120院前接诊：首次医疗接触10 min内必须完成18导联心电图检查与心肌标志物检测，检查结果以及患者病情由护士向心内科医师报告，主治医师结合患者症状表现、检查结果进行远程会诊，最短时间内制定治疗计划，一键启动导管室，绿色通道到达导管室进行PCI治疗；患者经PCI治疗后，经绿色通道转入病房，转移过程中由一名护理人员专门护理头部，固定导管及试剂，确保转移过程中的安全。胸痛中心模式定期对护理人员进行知识培训及相关考核，对于表现优异者予以奖励，考核不合格者予以批评，以提高胸痛中心护理人员整体素质与工作效率。

1.4观察指标:比较两组24 h PCI治疗率、心功能指标、临床相关指标、心血管不良事件(MACE)发生情况。①心功能：分别于入院1周内、治疗1个月后，使用心脏彩超(荷兰 飞利浦 iU22 intelligent Ultrasound System)检测两组左心室射血分数(LVEF)；另外取3ml静脉血用于检测血浆N末端前脑钠肽(NT-proBNP)，检测方法为使用床旁干化学法检测；②STEMI患者记录两组发病到门诊就诊时间(S-T-D)、急诊至导管室时间、门球时间(D-T-B)、首份心电图时间(从进入医院到完成首份心电图的时间)、肌钙蛋白获取时间(从抽血到获得肌钙蛋白结果时间)。急诊分诊时间、检查时间、离开急诊至导管室时间、住院时间，并进行对比；③记录两组急性心力衰竭、术后再发心肌梗死等MACE发生情况，并进行对比。

1.5统计学分析:采用SPSS 22.0统计分析软件，计量资料采用t检验；计数资料用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.124 h PCI治疗率：观察组24h PCI治疗率为75.00%(63/84)高于对照组的47.96%(47/98)，差异有统计学意义(χ2=13.832，P=0.000)。

2.2心功能：治疗前、治疗后两组组间心功能指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)；与同组治疗前相比，两组治疗后LVEF均升高，NT-proBNP均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组心功能指标对比

2.3抢救用时及住院时间：两组首份心电图时间、肌钙蛋白获取时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组S-T-D、急诊至导管室时间、D-T-B均短于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组抢救用时及住院时间对比

2.4MACE发生情况：两组MACE发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组MACE发生情况对比[n(%)]

3 讨论

ACS患者典型表现持续性胸部疼痛，起病较为急骤，变化快速，可抢救时间较长，导致病死率、病残率一直居高不下[7]。随着临床对ACS研究的不断深入，发现临床诊疗过程中存在诸多不足，如诊断流程不规范、救治延迟明显、治疗缺乏规范要求、MACE发生高，使得大部分患者预后较差。PCI是治疗ACS最有效的方法，可早期、快速开通闭塞血管，尽可能清除血栓，缩短再灌注时间[8]。近些年，随着医学技术不断发展以及新型药物用于临床，ACS救治成功率得到一定程度的提高，但仍未达到理想目标。ACS抢救成功与否与时间有密切关系，缩短救治时间是挽救缺血心肌、改善预后的关键[9]。

为缩短ACS患者抢救时间，应制定高效的救治模式，传统就诊模式耗时耗力，患者需通过排队挂号-候诊-护理人员接诊、评估-分诊-实验室指标检查-拟诊-心内科医师会诊-办理住院，最后实施PCI治疗，整个过程耗时较长，极易耽误患者抢救时间[10]。近些年，临床为提高ACS抢救成功率，以急诊室为主要阵地的胸痛中心一体化救治模式逐渐展开，越来越多的报道指出建设胸痛中心一体化救治模式可提高急诊管理水平，优化PCI治疗过程，提高治疗效果，从而改善ACS患者预后。胸痛中心一体化救治模式的建设需结合医院自身实际情况，制定适合本医院的运作模式、管理机制，使其能够规范、持续发展，同时全面整合医疗资源，同步使用先进仪器设备，以快速作出诊断、评估，优化、简化救治过程，进而提高救治水平。胸痛中心一体化救治模式定期对医护人员进行培训与考核，转变以往先排队挂号、后治疗模式，可先治疗后交费，大大缩短不必要的时间浪费。就诊后立即对患者进行评估，并通知心内科医师会诊，可在最短时间内拟定治疗方案，使得患者尽早得到有效救治[11]。本研究结果显示，治疗前、治疗后两组组间心功能指标对比无明显差异；与同组治疗前相比，两组治疗后LVEF均升高，NT-proBNP均降低；观察组24h PCI治疗率高于对照组，S-T-D、急诊至导管室时间、D-T-B均短于对照组，住院费用少于对照组。表明胸痛中心一体化救治模式应用于ACS患者，利于缩短院前、院内抢救时间，提高抢救效率，减少治疗费用，有利于患者心功能恢复。分析其原因，常规就诊模式中各科室医护人员缺少相关经验及默契配合，导致S-T-D、急诊至导管室时间、D-T-B时间较长；胸痛中心一体化救治模式的应用，经过不断改进、磨合与完善，逐渐发展至成熟，最终缩短抢救时间。胸痛中心一体化救治模式通过制定明确的职责分工，参照“定人、定岗、定时、定位”模式，具体任务分配到个人，可提高护理人员的工作效率，准确记录患者临床资料以及病情变化，及时向会诊医师提供准确、全面的患者信息，并积极配合救治工作，最终提高救治效率，保障治疗效果[12]。胸痛中心一体化救治模式运作成熟后能够合理整合院内资源、优化就诊流程，但胸痛中心一体化救治模式的建立与发展是一个漫长过程，在此期间需要全社会的共同协助，就我国现实情况而言，并没有发达国家先进的社区医疗与良好的医疗宣传，大部分医院不具备建立胸痛中心一体化救治模式的条件，无法实现院内绿色通道一体化的转运系统[13]。

虽然胸痛中心一体化救治模式具有诸多优势，但在本研究中未能降低MACE分生率，分析其原因为：①本研究的样本量偏小，会有偏倚； ② ACS是一组综合、包含不同危险程度的患者，既往文献报道越高危的患者危险越大，本研究未实现进一步危险分层；③本单位胸痛中心一体化救治模式发展遇到瓶颈期，进一步的质量提升需要加强院前、院中、出院后的管理[14]。胸痛中心一体化救治模式在实际应用中需注意以下两方面：①强化医护人员团队协作精神，确保接诊、评估、会诊、交接、转运等各个环节能够顺利连接，避免因人员安排耽误治疗时间[15]；②制定规范化流程与制度，增强医护人员相关知识培训，完善与规范救治流程，提高医护人员急救意识，使得胸痛中心一体化救治模式不断改进、成熟与完善。

综上所述，胸痛中心一体化救治模式应用于ACS患者，能够促进心功能恢复，提升抢救效率，利于患者术后恢复，缩短住院时间，减少治疗费用，具有较高的应用价值。