施 锐,陈 猛 (张家界市人民医院检验科，湖南 张家界 427000)

急性脑梗死(ACI)是目前临床上常见的脑卒中类型，具有发病率高、致死致残率高、进展快速等特点，严重影响患者的生活质量[1-2]。ACI发病机制比较复杂，影响因素主要是血栓形成、脑动脉硬化、动脉狭窄等引起脑部供血障碍或脑血管灌注不足而导致脑组织坏死[3]。而颈动脉粥样硬化是我国居民发生缺血性脑卒中的主要原因[4]。血清视黄醇结合蛋白(RBP)具有加重脂质代谢紊乱的作用，还能合成大量炎性物质，促进动脉粥样硬化的发生及进展[5]；胱抑素(Cys)-C参与了动脉粥样硬化斑块的形成与消退，而且与斑块的稳定性密切相关[6]；基质金属蛋白酶(MMP)-9与动脉血管基膜的破坏以及颈动脉粥样硬化斑块的形成相关[7]，这些血清学指标均与颈动脉粥样硬化的发生、进展密切相关，是ACI患者颈动脉粥样硬化的危险因素。本研究分析RBP、Cys-C、MMP9与ACI患者颈动脉粥样硬化的关系，为临床医生的诊疗工作提供参考，达到早发现、早干预的目标，以减少脑血管事件的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2020年1月～2020年12月在本院神经内科收治的112例ACI患者作为ACI组，其中男60例，女52例；年龄30～70岁，平均(56.34±10.58)岁。纳入标准：依据《中国脑梗死中西医结合诊治指南》(2017)的诊断标准[6]，所有入组患者起病后24 h内入院，均符合脑梗死的诊断标准，并且经过头部磁共振成像证实。排除标准：①肝肾功能受损严重；②自身免疫系统障碍；③有颅内肿瘤史或颅脑损伤、出血史；④未进行药物控制的高血压患者；⑤近期有服用抗凝药物史；⑥恶行肿瘤患者。根据彩色多普勒超声检查颈动脉内-中膜厚度(IMT)测量值分为正常组31例，轻度狭窄组22例、中度狭窄组29例、重度狭窄组30例。并根据斑块的特点分为无斑块组28例，稳定斑块组45例，不稳定斑块组39例。选择同期体检中心健康体检者100例为对照组，其中男54例，女46例；年龄30～70岁，平均(55.78±9.77)岁。两组患者的年龄、性别等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有入组的研究对象均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准通过且备案。

1.2血清学检测方法：研究对象空腹8 h以上于第2天8点左右抽取静脉血3 ml，静置30 min后离心，转速3 000 r/min 10 min，取上清液待检。RBP、Cys-C检测仪器为日立7600全自动生化分析仪，试剂为北京九强生物有限公司生产的配套试剂。RBP采用免疫透射比浊法；Cys-C检测免疫透射比浊法。MMP-9采用ELISA双抗体夹心法。所有检测项目严格按照试剂说明书进行，室内质控、阴阳对照均在控。

1.3超声检测标准：采用美国GE公司IU-9000彩超仪进行测量。患者采用仰卧位，探头的频率5～10 Hz，探测双侧颈动脉以及分叉处的血流信号，测定颈动脉血管的内径、内膜以及IMT值。狭窄率=(1-狭窄处的管腔内径)/狭窄处远端的正常管腔的内径。判断标准：<30%为轻度狭窄，30%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄。另外，同时测定动脉粥样硬化斑块的部位以及性质，根据脑卒中患者血管超声检查指导规范按斑块超声特点进行分组：以强回声、中等回声为主且表面光滑的斑块定义为稳定斑块，以混合回声、低回声为主且表面粗糙的斑块定义为不稳定斑块。

1.4统计学处理：采用SPSS20.0统计软件进行t及χ2检验，多组间比较采用方差分析，相关性采用Pearson相关分析。

2 结果

2.1两组RBP、Cys-C、MMP-9水平比较:ACI组血清RBP、Cys-C、MMP-9水平显著高于对照组，ACI组IMT值显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组RBP、Cys-C、MMP-9水平比较

2.2ACI组不同狭窄程度患者RBP、Cys-C、MMP-9水平比较：随着颈动脉狭窄程度的增加，ACI组患者RBP、Cys-C、MMP-9水平在正常组、轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄组中逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同狭窄程度患者RBP、Cys-C、MMP-9水平比较

2.3ACI组不同斑块类型患者RBP、Cys-C、MMP-9水平比较 ACI组患者稳定斑块组和不稳定斑块组血清RBP、Cys-C、MMP-9水平明显高于无斑块组，不稳定斑块组高于斑块稳定组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同斑块类型患者 RBP、Cys-C、MMP-9水平比较

2.4ACI患者IMT值与血清RBP、Cys-C、MMP-9水平的相关性:ACI患者颈动脉IMT值与血清RBP、Cys-C、MMP-9水平呈明显正相关(P<0.001)，见表4。

表4 ACI患者IMT值与RBP、Cys-C、MMP-9水平的相关性

3 讨论

ACI的发病机制比较复杂，大部分的观点认为是颈动脉粥样硬化斑块的形成、颅内血栓栓塞性物质的出现，从而导致颅内动脉血管的狭窄甚至堵塞，引起脑组织缺血、缺氧甚至坏死，引发一系列临床症状[8]。据调查，大约有80%的ACI患者超声检查存在不同程度大小的颈动脉粥样斑块[9]。颈动脉粥样硬化的形成是逐步发展的，病理因素主要涉及内皮功能障碍、血流动力学改变、炎症刺激等[10]。

RBP是人体内转运维生素的一种蛋白，由肝细胞分泌，广泛分布于血液、脑脊液、体液中。以往RBP主要应用于肾功能的监测，近年研究发现RBP是动脉硬化形成的标志物之一，已经发展成为心脑血管疾病的重要影响因素。RBP定位于富含泡沫细胞和巨噬细胞的区域，脂质丰富，导致其可能与ACI患者颈动脉粥样硬化斑块的形成相关。这主要是由于RBP能够利用JNK以及STKT1途径，增加清道夫受体CD36的表达，再加上RBP能改变酪氨酸激酶的膜分布，促进胆固醇的吸收，加剧动脉粥样硬化形成[11]。因此，RBP是ACI颈动脉粥样硬化的危险因素。

Cys-C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族成员之一，存在于各种组织有核细胞之中，高水平的 Cys-C可以抑制半胱氨酸蛋白酶活性，参与细胞外基质的产生以及降解，另外还能激活中性粒细胞参与炎性反应[12]。而基质的产生、炎性反应又是血管动脉粥样硬化发生的关键环节，因此Cys-C也是ACI患者颈动脉粥样硬化的独立危险因素。

MMP是人体内活性高度依赖钙离子、锌离子的具有类似化学性质、结构高度同源的蛋白水解酶，目前已经发现二十多种MMPs。MMP-9是MMP家族中重要的一员，它在炎性介质引发的病理状态下可促使脂质内的胶原蛋白以及细胞外基质进一步降解，导致粥样硬化斑块不稳定性加重，诱发ACI[13]。

本研究结果显示，ACI组患者血清RBP、Cys-C、MMP-9水平显著升高，而且随着颈动脉狭窄程度的增加而逐渐升高，提示我们这些检测指标与ACI患者颈动脉粥样硬化的形成及其严重程度呈正相关。分析原因这主要是由于RBP、Cys-C、MMP-9影响了颈部血管内皮细胞的损伤后的修复能力，促使血脂蓄积而诱发颈部血管发生病变，参与ACI的发生、发展。颈动脉受损程度越严重，颈动脉管腔就会越狭窄，RBP、Cys-C、MMP-9水平也就越高。本研究还发现，随着颈动脉粥样硬化斑块性质从无斑块到不稳定型斑块，患者血清中的RBP、Cys-C、MMP-9水平逐渐升高，说明RBP、Cys-C、MMP-9水平与斑块类型密切相关，参与了颈动脉粥样硬化斑块的形成及进展。相关性分析发现更加证明了RBP、Cys-C、MMP-9是颈动脉粥样硬化发生的危险因素，这与李晶等[14-15]的报道一致。

综上所述，血清RBP、Cys-C、MMP-9水平在ACI患者中明显升高，并且与颈动脉粥样硬化的程度、斑块性质密切相关。但本次研究样本量比较小，可能会存在一定的选择偏倚，有待日后进行前瞻性设计并加大样本量进行更深度研究。