马晓棠，廉 华，姚烨菲，刘丽萍

(浙江省中医药大学附属杭州市中医院超声影像中心·浙江 杭州 310006)

子宫内膜容受性是指子宫内膜接受胚胎着床所发生的特征性改变，容受性差会导致临床受孕率低、不孕、持续妊娠率降低等[1]。近年来，妊娠成功率与子宫内膜容受性关系愈发受到重视。有学者认为，围排卵期子宫内膜厚度小于一定数值，妊娠的概率大幅度下降，因此改善妊娠结局的关键在于子宫内膜容受性的改变[2]。中医认为，肾主生殖，“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”，肾藏精、精血同源，肾精亏损，精血亏虚，气滞血瘀均可影响孕育条件。本文对肾亏血虚型不孕患者应用养精种玉汤治疗，并采用经阴道三维能量多普勒超声检测子宫内膜容受性，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 研究对象为本院2018年3月—2020年5月收治的200例肾亏血虚型不孕患者，随机数字表法分为2 组。观察组100例，年龄23～33岁，平均(26.31±2.63)岁；病程2～7年，平均(3.92±1.13)年；原发性46例，继发性54例。对照组100例，年龄22～34岁，平均(27.12±2.98)岁；病程2～8年，平均(4.10±1.23)年；原发性45例，继发性55例。2 组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 1)符合《不孕不育中西医结合最新诊治》[3]相关诊断标准；2)辨证属肾亏血虚型[3]；3)患者年龄20～35岁，有主动受孕要求，配偶生育能力正常，夫妻有正常性生活；4)入选前3个月未接受过其他治疗方案；5)子宫卵巢形态均正常，无子宫内膜肿瘤、异位等；6)患者知晓本研究，并自愿签署知情同意书；7)本研究方案报请医院伦理委员会，获得批准。

1.3 排除标准 1)肝肾功能不全者；2)有肿瘤及严重血液、免疫系统疾病者；3)患有精神类疾病者；4)有结核、艾滋病等传染性疾病者；5)对本研究所用药物过敏者；6)近3个月服用过激素类药物者；7)配偶患不育症者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组予克罗米芬(上海衡山药业，国药准字H31021107)口服，自月经第5 天起，连服5 d，50 mg/次，1次/天。观察组给予中药养精种玉汤治疗，药方组成为：当归15 g、山茱萸15 g、熟地黄30 g、白芍20 g；若兼肝郁气滞，见两胁胀满、月经不调、痛经等，加柴胡、香附、枳壳；若兼痰湿内阻，见胸闷脘痞、带下量多质黏、月经后期或闭经、面色晄白等，加茯苓、苍术、陈皮、石菖蒲；兼肾阳不足，见腰酸膝软、面色晦暗、性欲淡漠、小便清长等，加杜仲、菟丝子、鹿角霜；兼阴虚内热，见形体消瘦、五心烦热、骨蒸潮热等，加牡丹皮、龟板、鳖甲、女贞子、枸杞子；根据患者情况每周调整。由本院自行煎制，分早中晚餐后3次服用，每次服150 mL，经期停服。2 组患者均治疗6个月经周期，中途受孕则停止治疗。

2.2 观察指标 1)中医症状评分：对腰骶酸痛、阴中干涩、经色淡黯量少、脉沉细进行评分，0分为无症状，2分为轻度症状，4分为中度症状，6分为重度症状，分数越高，表明症状越重。2)激素水平：治疗前后于患者月经第3～5 天上午采用电化学发光免疫法检测FSH(促卵泡激素)、E2(雌二醇)、促黄体激素(LH)。3)子宫内膜情况：治疗前后采用多普勒超声仪于患者月经来潮9～10 d监测排卵(腔内容积探头，频率5.0～9.0 MHZ)，排卵后6～7 d对2 组患者经阴道超声检查子宫内膜容受性相关参数。检查前嘱患者膀胱排空，取截石位，将探头放入阴道后穹隆处，常规检查附件、盆腔情况，检测子宫内膜厚度(ED)，启动能量多普勒，运用三维能量多普勒血管成像技术，观察子宫内膜血流分布情况，虚拟计算机分析血管化血流指数(VFI)、血管指数(VI)、血流指数(FI)；测定子宫螺旋动脉搏动指数(PI)及阻力指数(RI)[4-5]。

2.3 统计学方法 应用SPSSl8.0统计软件进行统计分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05表示有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组患者治疗前后中医症状评分比较 见表1。

表1 2 组患者治疗前后症状评分比较分)

3.2 2 组患者治疗前后性激素水平比较 见表2。

表2 2 组患者治疗前后FSH、LH、E2水平比较

3.3 2 组患者治疗前后子宫内膜容受性相关指标比较 见表3。

表3 2 组患者治疗前后子宫内膜ED、RI、PI、VFI、VI、FI比较

4 讨论

不孕指一年以上性生活正常且未采取避孕措施，但没有成功妊娠者，分为原发性、继发性不孕。原发性是指从未受孕，继发性是指曾经怀孕，而后又不孕[6-7]。主要病因为输卵管异常、排卵障碍、子宫内膜容受性差。不孕症属中医学“不孕”“续断”“无嗣”范畴，肾主生殖，肾亏血虚是不孕症发病的关键。肾亏血虚是指肾精亏虚、精血两虚，血、肾精两者互化同源，血虚可致肾精亏虚，肾精亏虚也可致血虚。女子以血为本，肾亏血虚冲任失养，血海不足，则出现月经后期、量少色淡、闭经、头晕目眩、腰膝酸软、婚久不孕。治宜滋肝肾、益精血，精血充足，冲任得养，胎孕乃成。养精种玉汤中，当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，可调经止痛、补血活血，主用于血虚面色萎黄、月经不调、眩晕心悸、虚寒腹痛、经闭痛经等，为妇科调经要药，主妇人漏下绝子；山茱萸味甘、酸，性微温，归肝、肾经，有补肾益肝、收涩固涩、强阴益精的功效，主用于腰膝酸痛、眩晕耳鸣、尿频遗精等；熟地黄味甘，性微温，归肝、肾、心经，为补血要药，可补血气、滋肾水、益真阴、填骨髓、生精血，主阴虚血少、经候不调、胎产百病；白芍味苦、酸，性微寒，归肝经，可敛阴止汗、养血调经、平抑肝阳、柔肝止痛，主用于血虚月经不调、自汗、头痛眩晕、四肢挛痛等，合当归养肝和血。几药配伍，精充血足，胎孕乃成。再根据患者具体病情变化，因人而异，适时给予柴胡、香附、枳壳疏肝理气解郁；茯苓、苍术、陈皮、石菖蒲化痰祛湿浊；杜仲、菟丝子、鹿角霜温补肾阳；牡丹皮、龟板、鳖甲、女贞子、枸杞子滋阴清热，使气血调畅，阴阳平衡，脏腑和谐，任通冲盛，月事时下，故有子。本文结果显示，治疗后2 组患者中医症状评分较治疗前均有降低(P<0.05)，观察组降低程度显著于对照组(P<0.05)。说明养精种玉汤可减轻肾亏血虚患者临床症状，提高疗效。

子宫内膜容受性即子宫内膜接受胚胎着床的能力，对于妊娠有直接意义[8]。目前，子宫内膜容受性最准确方法为子宫内膜活检，但该方法有创，可能会对患者造成伤害，因此应用受限。三维能量多普勒超声技术，无创安全，且可快速精准检测，操作较简单，因此在不孕检查中广泛应用[9]。腹部超声检查，易受到盆腔、腹腔其它脏器干扰，较难进行子宫动脉血流分析。阴道超声检查对内膜厚度及子宫结构评价较为直观准确，可近距离分析血流动力学参数，评价子宫内膜容积，为治疗提供有力依据[10-11]。正常子宫内膜海绵层、致密层在雌、孕激素作用下，呈节律性变化，即月经周期；而当激素分泌紊乱时，则月经不调，子宫内膜容受性降低，胚胎黏附、定位、侵入能力下降，难以着床。本研究结果显示，治疗后2组患者激素水平、子宫内膜容受性指标较治疗前均明显改善(P<0.05)，观察组较对照组显著改善(P<0.05)。说明养精种玉汤可显著改善肾亏血虚不孕症患者的性激素水平，提高子宫内膜的容受性。

综上所述，经三维能量多普勒超声检测证实，养精种玉汤能改善肾亏血虚型不孕患者子宫内膜容受性，有效调节激素水平。