殷霁虹，符德玉

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院·上海 200437)

高脂血症(hyperlipemia)泛指机体脂肪代谢与运转障碍导致的血浆中一种或多种脂质相关蛋白水平升高，临床以高密度脂蛋白水平降低，血清三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白水平升高为主要特征[1]。循证医学研究认为，高脂血症是动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中等心脑血管疾病的重要危险因素[2-4]。近年来随着人们生活水平的提高，高脂血症患病率逐年攀升，预计2010—2030年期间，血脂水平的升高将导致中国心血管病事件增加约920万[5]，所以有效调控机体血脂水平对心脑血管动脉粥样硬化的预防起到重要作用，西医治疗高脂血症首选他汀类调脂药物[1]，取得较好疗效，但长期应用副作用较大。研究表明中医药在高脂血症、心脑血管疾病预防方面有独特的优势，能有效防治动脉粥样硬化，且药效温和，不良反应少[6]。中医药治疗高脂血症多从痰浊、瘀血、湿浊立论[7-9]。笔者在前期研究中发现加味二陈汤能明显降低痰湿阻遏型高脂血症的血脂水平，本研究就加味二陈汤联合阿托伐他汀对痰湿阻遏型高脂血症患者炎症因子、尿酸和颈动脉斑块的影响进行探讨，报道如下。

1 临床资料

选取2020年11月—2021年11月本院治疗的痰湿阻遏型高脂血症患者60 例，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组男性16例(53.3%)，女性14例(46.7%)；年龄33～78岁，平均年龄(59.20±10.42)岁；平均病程(3.06±0.91)年。对照组男性17例(56.7%)，女性13例(43.3%)；年龄39～73岁，平均年龄(60.50±8.79)岁；平均病程(3.03±0.82)年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。西医诊断标准：根据《中国成人血脂异常防治指南(2016修订版)》[1]制定。在正常饮食情况下，禁食12～14 h以上检测血脂，若血清总胆固醇(TC)≥6.2 mmol/L，三酰甘油(TG)≥2.3 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C)≥4.1 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL-C)≤1.0 mmol/L，具备上述一项或多项可诊断为高脂血症。中医诊断标准：参照《血脂异常中西医结合诊疗专家共识》[10]《血脂异常中医诊疗标准》初稿[11]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]辨为痰浊阻遏证，主症：头重如裹，胸闷，呕恶痰涎，身重困倦；次症：口淡口黏，口渴不欲饮，食少，大便黏滞或便溏；舌脉：舌体胖大、或有齿印、苔滑腻，脉弦滑。同时具备主症≥1项，次症≥2项，结合舌脉即可诊断。纳入标准：同时符合上述中西医诊断和辨证标准；年龄30～80岁，原发性高脂血症；既往服用调脂药物者已停药4周以上；所有患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：半年内曾患严重心脑血管疾病者；继发性高脂血症及家族性高胆固醇血症者；正在使用影响血脂代谢药物(如甲状腺等)者；由药物(肾上腺皮质类固醇等)引起的高脂血症者；伴有肝、肾或神经系统损害者；妊娠或哺乳期妇女；对使用药物过敏者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组：给予阿托伐他汀(立普妥，辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，规格20 mg*7片)每天1次口服，20 mg/次，连续服用12周。观察组：在对照组的基础上服用加味二陈汤，药物组成：半夏15 g、陈皮9 g、茯苓15 g、虎杖15 g、泽泻9 g、荷叶15 g、生山楂15 g、炒决明子12 g、丹参15 g、炙甘草6 g，每日1 剂，由本院中药房统一煎煮，分装2 袋，每袋煎液约为150 mL，4 ℃冰箱保存。早晚饭后1 h服药，每次1袋温服，连服12 周。两组患者都进行生活方式指导，包括健康饮食，规律运动，控制体重等。

2.2 观察指标及检测方法

2.2.1 血清炎症因子 治疗前后采用西门子 immilite 1000全自动化学发光分析系统检测两组患者血清白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)；使用免疫比浊法，采用贝克曼库尔特生化分析系统(美国BECK-MANCOULTER公司)检测C反应蛋白(CRP)。

2.2.2 尿酸水平 治疗前后采用贝克曼库尔特生化分析系统(美国BECK-MANCOULTER公司)检测两组患者血清尿酸水平。

2.2.3 B超检查颈动脉内中膜层厚度和最大斑块 治疗前后两组患者均进行颈动脉B超检查，由专业B超医生采用美国GE Logic E8型彩色超声诊断仪，从颈动脉起始部，依次按照颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈内动脉、颈外动脉的顺序进行扫描，记录颈动脉内中膜层厚度(IMT)，选择颈动脉最大斑块横切面面积(Smax)进行统计。

2.2.4 安全性指标 治疗前后分别检测两组患者的血常规、肝肾功能、尿常规、粪常规、心电图等，评价治疗的安全性。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后炎症因子水平比较 见表1

表1 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

3.2 两组患者治疗前后血尿酸水平比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后尿酸水平比较

3.3 两组患者治疗前后颈动脉最大斑块面积(Smax)、IMT比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后Smax、IMT比较

3.4 安全性评价 两组患者在药物治疗过程中，肾功能、血常规、尿常规、粪常规和心电图都无异常。

4 讨论

随着国民饮食结构的改变，高脂血症已成为我国中老年人常见的代谢性疾病，发病率呈明显上升趋势，机体血脂水平升高导致脂质浸润、炎症反应等病理因素可引起动脉粥样硬化斑块形成，是各种心脑血管疾病的基础[13]。研究表明，尿酸与动脉粥样硬化发生发展的多个环节有关，高尿酸可增加心血管疾病的风险[14]，因此控制血脂和尿酸水平能降低心血管事件的发生。

慢性炎症在动脉粥样硬化的发生发展中起着重要作用[15-16]。IL-6、TNF-α、CRP等炎性细胞因子可损伤血管内皮、激活机体免疫反应，促进巨噬细胞在内膜下增殖，导致泡沫细胞增加，促进斑块的形成，可作为动脉粥样硬化的炎性标志物及风险预测因子[17-20]。因此为了探讨降脂药物作用机制，全面评估其临床疗效，观测高脂血症患者的TNF-α、IL-6、CRP等炎症因子，具有积极意义。动脉粥样硬化的早期可见颈动脉内中膜厚度(IMT)增厚，IMT也是判断动脉硬化的常用指标[21]。

祖国医学将高脂血症归属于“痰浊”“痰湿”“脂浊”“血瘀”等范畴，属于气血津液病，病机关键在于脾，病理基础为脾虚湿盛。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主运化，主升清降浊，为气血生化之源，脾虚失运，水谷精微不能正常化生，变生痰浊阻碍血液运行，痰瘀互结，凝滞脉络而形成动脉粥样硬化斑块，故治疗当以燥湿健脾、理气化痰、活血祛瘀为主。加味二陈汤中半夏、陈皮燥湿化痰、健脾理气，二药配伍，相互促进，散降有序，使脾气运而痰自化，气机畅则湿自除；茯苓利水渗湿，健脾和胃；虎杖清胃肠湿热、散脉络瘀血；泽泻淡渗祛湿，助湿从小便而出；生山楂消积化痰，行气散瘀；荷叶、丹参化痰降浊、活血祛瘀，使血液运行通畅；决明子润肠通便；甘草解热毒、调和诸药，全方共奏健脾燥湿化痰、理气散瘀通络之功。药理研究表明，陈皮中多甲氧基黄酮不仅能抑制脂肪组织IL-6和TNF-α等炎症因子的表达，也能降低其氧化应激水平[22]；半夏有效成分大黄酚对肿瘤坏死因子-α诱导的人脑微血管内皮细胞具有抑制作用[23]，荷叶碱能明显下调肥胖模型小鼠血清炎症因子TNF-α及IL-6水平[24]；虎杖具有抗炎、抗纤维化和保护心血管系统作用[25]，虎杖苷可抑制XOD的活性，降低尿酸水平[26]。茯苓、泽泻中的三萜类化合物可提高超氧化物歧化酶活性，影响脂肪酸分解，从而减少胆固醇的合成[27-30]。

本研究结果显示，两组患者治疗后血清IL-6、TNF-α和CRP均较治疗前明显下降(P<0.05)，观察组炎症因子降低明显于对照组(P<0.05)；治疗后两组患者尿酸均有下降，观察组尿酸下降更明显，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示加味二陈汤联合阿托伐他汀能有效降低痰浊阻遏型高脂血症患者的炎症因子和尿酸水平。治疗后观察组颈动脉斑块Smax较对照组明显缩小(P<0.05)，提示常规治疗的同时联合加味二陈汤可缩小颈动脉斑块面积。两组治疗前后颈动脉IMT差异无统计学意义(P>0.05)，可能因为颈动脉粥样斑块是长期慢性的病理过程，本研究时间较短、样本量较少，在今后的研究中将扩大样本量、延长观察时间等进一步了解加味二陈汤联合阿托伐他汀改善颈动脉IMT方面的临床疗效。