王伟敏 杨杰 李琳琳 张智翔 王丽岚 王斌 王焱

1 临床资料

患者 女，83岁。因“ 反复气促3年，加重伴双下肢水肿2周”于2021年6月16日就诊于厦门大学附属心血管病医院。既往有高血压病、糖尿病病史，长期予以药物规范化治疗后仍有反复胸闷、气促。无吸烟、饮酒史。入院查体：血压117/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率66次/分，呼吸20次/分，神志清楚、查体合作，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及额外心音，主动脉瓣听诊区闻及（4～6）/6级收缩期杂音，向颈部传导，其余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。术前主要实验室检查：N末端B型脑钠肽前体（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）＞35 000 pg/ml（参考值：0～450 pg/ml），超敏心肌肌钙蛋白T（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTnT）46.2 ng/L（参考值：0～100 ng/L），血肌酐232.3 μmol/L。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB）（图1）。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）示：主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全，主动脉瓣平均跨瓣压力阶差52 mmHg，收缩期主动脉瓣射流速度4.5 m/s，连续方程计算主动脉瓣口面积0.33 cm2；左心室射血分数35%。冠状动脉造影示：右冠状动脉优势型；左主干未见明显异常；左前降支中段70%狭窄（图2A）；左回旋支近段50%狭窄（图2B）；右冠状动脉近段30%狭窄（图2C）。术中行血管内超声提示左前降支全程弥漫性钙化，冠状动脉压力测定提示左前降支血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）为0.85，考虑心肌缺血可能性小，暂不予介入治疗。

初步诊断：心脏瓣膜病，重度主动脉瓣狭窄，重度二尖瓣关闭不全，纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅳ级，冠状动脉粥样硬化性心脏病，完全性RBBB。升主动脉、胸腹主动脉CT血管成像示：（1）三叶式主动脉瓣轻度钙化，钙化主要分布在瓣叶游离缘；主动脉窦结构不大；左冠状动脉开口高度7.2 mm，左冠状动脉窦底钙化明显，钙化容积82 mm3；右冠状动脉开口高度14.9 mm；主动脉瓣瓣环周长68.8 mm，主动脉瓣面积365.4 mm2；左心室流出道周长75.3 mm，窦管结合部平均直径24.7 mm（图2D～G）。（2）升主动脉未见明显增宽，主动脉成角47°（投照角度左前斜位：4°，足位：4°）。

患者入院后予药物治疗效果不佳，经本院结构性心脏病团队详细评估及制定介入治疗策略，拟经股动脉路径行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。（1）路径准备：穿刺左侧股静脉，植入临时起搏器；穿刺左侧股动脉，在造影指导下穿刺右侧股动脉；于右侧股动脉预埋两支Proglide血管缝合器。经左侧股动脉放置6 F猪尾导管至无冠状动脉窦。（2）冠状动脉及主动脉根部造影：左前斜投射体位造影提示冠状动脉三支血管全程钙化明显；主动脉瓣钙化、活动度差，几乎无反流（图2H）。（3）导丝跨瓣：通过JR 4.0导管交换Lunderquist到降主动脉。经右侧股动脉鞘管通过“J”形钢丝指引AL 1.0造影导管至主动脉瓣口，交换为2.6 mm Cordis直头钢丝，在AL 1.0造影导管支撑下顺利通过主动脉瓣进入左心室，推送AL 1.0造影导管至左心室，通过2.6 m“J”形钢丝交换猪尾导管至左心室。（4）球囊预扩张：18 mm×40 mm球囊（加拿大，Numed公司）扩张主动脉瓣1次，同时以180次/分起搏右心室。（5）释放瓣膜：沿钢丝置入Venus A 23 mm主动脉瓣膜（杭州启明医疗）到位，在180次/分起搏下逐步释放瓣膜（图2I）。术后复查冠状动脉造影提示左冠状动脉、右冠状动脉开口未见明显阻塞。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）提示瓣膜活动良好，无瓣周漏。（6）路径处理：以Proglide缝合左侧股动脉穿刺处，保留临时起搏器电极。

患者术后第1天心电图示：起搏器依赖，三度房室传导阻滞，VVI工作模式（图3）。术后7 h TTE示：主动脉人工瓣膜位置及功能未见异常，少量瓣周反流，左心室射血分数36%。经评估后决定于术后第1天行永久起搏器植入（permanent pacemaker implantation，PPI）。术中自右侧腋静脉植入3830电极，定位于Venus A瓣膜末端至心尖连线约1.5 cm处，经右心室间隔固定于左心室内膜下，起搏夺获左束支，V1导联呈QR型，高低电压左心室激动时间（time from stimulus to left ventricular activation，stim-LVAT）均为74 ms，阈值0.7 V/1.0 ms，感知7.8 mV，单极阻抗490 Ω。将5076-52电极固定于右心耳尖部。连接脉冲发生器REDR 01。术后复查TTE示左心室射血分数为66%。术后恢复可，于术后第18天出院。术中电生理心电图目前无法获取。术后1个月、3个月随访心电图示起搏器起搏、感知功能良好。TTE示人工瓣膜工作状态正常，NYHA心功能分级Ⅰ级。

图3 经导管主动脉瓣置换术后第1 天心电图

2 讨论

TAVR已成为老年主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段，随着器械的改进以及术者经验的积累，诸如术后瓣周漏、主动脉夹层、卒中等并发症的发生率均明显降低，但TAVR术后导致PPI发生率（13%）仍较高［1］。本例患者美国胸外科协会（Society of Thoracic Surgery，STS）评分15.550%，术前合并RBBB、左冠状动脉开口低，术后极可能出现传导功能异常及左冠状动脉开口阻塞，系高难度、复杂TAVR病例。

TAVR后出现冠状动脉阻塞的因素主要有自体主动脉瓣叶遮挡以及经导管心脏瓣膜（transcatheter heart valve，THV）置入位置过高等情况。既往研究提示女性的主动脉窦更小，冠状动脉开口高度更低［2-4］。该研究中［2］，术后出现左冠状动脉阻塞的患者中有86%的左冠状动脉开口高度＜12 mm，98%的患者阻塞原因为钙化的自体瓣膜向左冠状动脉开口移位。本例患者左冠状动脉开口高度为7.2 mm，术后出现冠状动脉阻塞的风险极高。根据共识［1］，本例患者不宜行TAVR，但术前CT血管成像提示左冠状动脉瓣叶低于左冠状动脉开口处可见明显钙化，钙化容积82 mm3。因左冠状动脉窦的钙化导致自膨式瓣膜非对称性扩张，减少了人工瓣膜对左冠状动脉窦的压迫，因此降低了自体瓣膜对冠状动脉开口压迫的风险。但THV的非对称性扩张难以避免地增加了对右冠状动脉窦、无冠状动脉窦交界处结构的压迫，增加了传导系统机械性损伤风险。

尽管TAVR已成为老年主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段，但心脏传导阻滞（conduction disturbance，CD）仍然是TAVR最常见的并发症，包括左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）和需要植入永久起搏器的房室传导阻滞［1］。Moreno等［5］通过尸检发现CD的产生与THV置入前球囊预扩张及THV对传导系统的直接损伤引起的水肿、血肿、缺血相关。相对于Sapien瓣膜，自膨式瓣膜的置入深度更深，且释放后可能持续扩张，易对周围组织产生压迫，造成水肿、缺血等不利影响。希氏束走行于室间隔膜部下缘，1～2 mm后分出左、右束支，左束支起源于三尖瓣、无冠状动脉窦与右冠状动脉窦之间，TAVR后可能引起希氏束远端或左束支近端损伤，引起结下阻滞。此外，主动脉瓣的钙化容积、室间隔膜部的长度、室间隔膜部长度与THV置入深度的差值、心脏传导系统的解剖变异等均可能增加TAVR后CD的风险。Regueiro等［6］表示，TAVR后新发LBBB患者1年后随访需要PPI的风险增加（RR2.18，95%CI1.28～3.70，P＜0.01）；同时，通过对5项研究中3554例患者进行分析得出，TAVR后新发LBBB与心原性死亡风险增加相关（RR1.39，95%CI1.04～1.86，P=0.03）。

对于TAVR损伤左束支的患者，如术前本身合并RBBB，就会造成完全性房室传导阻滞。Siontis等［7］在一项Meta分析中指出术前RBBB（RR2.89，95%CI2.36～3.54）与PPI有中等强度的关联。本例患者术前合并RBBB，较术前QRS间期无明显增宽，患者术后更可能出现CD。其术后心电图明确提示起搏器依赖并高度房室传导阻滞，导致左心室收缩不同步，术后TTE提示左心室射血分数36%，心功能未见明显好转。考虑THV可能对传导系统造成永久的机械性损伤，失去房室顺序传导，而传统的右心室心尖部或间隔部起搏会造成双室不同步，从而影响心功能，结构性心脏病团队决定予行生理性起搏。Sharma等［8］的研究指出，TAVR后希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）的成功率为50%，其成功率低的原因可能是由于TAVR后导致希氏束远端或者左束支区域即结下CD。近几年新兴的一种将起搏导线植入左心室心内膜下室间隔的左束支区域（包括左束支主干及其分支），用于左束支传导系统起搏的左束支起搏技术（left bundle branch pacing，LBBP）。与传统HBP相比，LBBP具有起搏阈值低、感知好、发生远端传导阻滞风险小等优点［9］。尤其在结下房室传导阻滞或LBBB的患者中，LBBP已成为一种可供选择的传递生理起搏信号实现左心室电同步的起搏方式［9］。Vijayaraman等［10］的一项研究表明，TAVR后需要PPI的患者中，HBP的成功率较低（63%），LBBP的可行性更高（93%），因为TAVR后CD的患者多为结下阻滞，HBP未能跨越阻滞点，夺获传导束需要较高电压，而LBBP可跨越阻滞点以较低电压夺获传导束，故LBBP成功率较HBP高，且参数更为满意。在入组的36例置入Sapien瓣膜的患者中，HBP成功25例（69%）；置入Corevalve的9例患者中，仅有4例成功进行HBP（44%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与Sapien（球囊扩张式瓣膜）相比，置入Corevalve（自膨式瓣膜）的患者HBP的可行性更低，可能是与自膨式瓣膜的置入深度较深，造成更广泛的传导系统损伤有关。本例患者术后出现三度房室传导阻滞，经过心电遥测监测1 d之后行床旁心电图仍提示起搏器依赖、三度房室传导阻滞，难以脱离起搏器，术后TTE示左心室射血分数36%，左心室整体收缩功能减退。根据共识［11］推荐，在术后持续心电遥测观察24 h或至少一夜后，TAVR患者仍持续存在高度房室传导阻滞，相关数据表明此类患者持续性CD随时间消退的可能性非常小，推荐PPI。本例患者置入Venus A自膨式瓣膜，遂予以行LBBP。LBBP术中腔内心电图示脉冲信号至stim-LVAT为74 ms（stim-LVAT＜75 ms，术前无LBBB），V1导联呈QR型，提示术中成功进行左束支夺获［12］。术后TTE示左心室射血分数66%，患者心功能明显改善。

迄今为止，如何对TAVR后新发CD的起搏干预尚未形成统一有效的治疗策略。本例患者术前心电图提示RBBB，术中选择的自膨式瓣膜较球囊扩张式瓣膜具有较大的置入深度，左冠状动脉窦的钙化分布导致THV非对称性扩张，以上均为TAVR后新发CD的高危因素。同时，患者具有左冠状动脉开口低，术后冠状动脉阻塞风险高的特点。针对患者术后出现的LBBB，本院结构性心脏病团队采取的LBBP策略明显改善患者心功能，取得了良好的获益且具有较高的安全性，对TAVR后新发CD的干预时机以及干预措施具有借鉴意义。但是，目前LBBP仍处于探索阶段，其远期疗效及安全性有待进一步研究。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突