辛丽娜 谢莲娜 魏显敬 杨雪 解泽宙 贾圣英 徐思维 王凯君

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）在全球广泛开展，其中桡动脉路径（transradial artery access，TRA）已被证实优于股动脉路径，成为冠状动脉介入诊疗的默认路径［1］。而TRA最常见的并发症是桡动脉闭塞。据2017年Hahalis等［2］荟萃分析，TRA围术期桡动脉闭塞的发生率为6%～8%。桡动脉闭塞会妨碍同侧再次行TRA、血液透析患者动静脉瘘的使用以及冠状动脉病变严重需旁路移植患者桥血管的使用［3］。为降低前臂桡动脉闭塞的发生率，2017年9月荷兰心血管专家Kiemeneij［4］提出远端桡动脉路径（distal transradial artery access， dTRA）——鼻烟壶区。继Kiemeneij之后，Koutouzis等［5］和Gajurel等［6］也发表了dTRA可行性与安全性的相关病例报道。本研究旨在观察成功dTRA围术期前臂桡动脉闭塞的发生率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续选取2019年12月至2021年5月在大连大学附属中山医院循环四科成功经dTRA行CAG和（或）PCI的患者。入选标准：具有CAG或PCI适应证的患者。排除标准：（1）桡动脉未触及搏动的患者；（2）6 F/5 F鞘管不能完成手术者。

1.2 dTRA方法

患者采取仰卧位。左臂入路时，患者的左前臂放置于下腹部。右臂入路时，患者的右臂放置于身体一侧。握空心拳使鼻烟壶区保持平整，在消毒、局部麻醉（1%利多卡因1 ml）后，用20号桡动脉穿刺针以30°～45°角度于拇短伸肌与拇长伸肌腱之间的夹角桡动脉搏动最明显处穿刺远端桡动脉（图1）。穿刺成功后，引入一根0.025 in（1 in=2.54 cm）亲水涂层导丝（45 cm；泰尔茂有限公司，日本东京），沿导丝置入6 F/5 F桡动脉鞘管（Radifocus®Introducer Ⅱ，泰尔茂有限公司，日本东京）。成功置入鞘管后，经鞘管给予普通肝素3000～5000 U，需要PCI时调整肝素剂量为100 U/kg。手术完成后立即拔除动脉鞘管，用弹力绷带压迫止血（图2）。

图1 穿刺部位

图2 弹力绷带压迫止血

1.3 止血时间

为确定止血时间，术后每隔1 h松解弹力绷带，观察是否停止出血。如出血停止，解除弹力绷带压迫并记录止血时间；如出血未停止，则继续以弹力绷带加压包扎直至出血停止。

1.4 患者耐受情况评估

采用Wong-Banker面部表情量表（FRS-R）评估患者对dTRA的耐受性。于操作结束患者离开导管室前，引导患者就穿刺、置管、导管操作及拔除鞘管过程进行FRS-R评分；于解除弹力绷带压迫时引导患者对压迫止血过程进行FRS-R评分。其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛（图3）。

图3 Wong-Banker 面部表情量表（FRS-R）

1.5 桡动脉闭塞评估

出院前以下述方法评估围术期前臂桡动脉是否闭塞。

1.5.1 前臂桡动脉通畅性判断 所有入选患者出院前均进行以下三项检查。（1）触摸法：触摸掌横纹上3 cm处桡动脉搏动强弱并与对侧比较，搏动减弱或消失定义为前臂桡动脉不通畅。（2）逆Allen试验：紧握拳头，同时压迫桡、尺动脉，松开拳头，观察手掌颜色，松开桡动脉压迫，记录手掌血运恢复时间，＞10 s定义为前臂桡动脉不通畅。（3）逆巴氏试验：将脉氧夹放在拇指上观察传感器显示的容积波形，同时压迫桡动脉和尺动脉，使容积波消失，释放桡动脉上的压力，观察并记录容积波重新出现的时间。容积波重新出现时间＞2 min或永久性消失定义为前臂桡动脉不通畅［7］。

1.5.2 前臂桡动脉闭塞判断 对上述三项检查有任意一项发现前臂桡动脉不通畅者行前臂桡动脉彩色多普勒超声检查，无前向血流者定义为前臂桡动脉闭塞。

1.6 统计学分析

所有数据采用SPSS 23.0统计软件进行处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用［例（%）］表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床情况（表1）

表1 821 例成功dTRA 患者的一般临床情况及dTRA 操作相关内容

2019年12月至2021年5月共有940例患者在大连大学附属中山医院循环四科行CAG和（或）PCI，其中10例直接选择股动脉路径（3例双侧桡动脉闭塞，7例急性心肌梗死血流动力学不稳定），10例直接选择TRA（6例远端桡动脉搏动未触及，4例拒绝远端桡动脉穿刺），920例患者接受dTRA。920例患者中99例dTRA失败选择TRA（51例穿刺失败，48例远端桡动脉弯曲导丝通过失败），成功dTRA 821例（89.2%）。成功dTRA患者的平均年龄为（64.44±10.91）岁，女325例（39.6%），身体质量指数（25.41±3.42）kg/m2。高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史分别占57.6%、31.8%、51.5%、23.3%。急性冠状动脉综合征患者339例，包括75例（9.1%）急性ST段抬高型心肌梗死、116例（14.1%）急性非ST段抬高型心肌梗死、148例（18.0%）不稳定型心绞痛。CAG 537例（65.4%），PCI 284例（34.6%），其中急诊PCI 82例（10.0%）。448例（54.6%）应用6 F鞘管。经左侧dTRA 535例（65.2%）。

2.2 患者止血时间（表2）

表2 821 例成功dTRA 患者的穿刺部位止血时间［例（%）］

成功dTRA患者桡动脉穿刺处总平均止血时间（1.94±1.00）h，CAG平均止血时间（1.77±0.97）h，PCI平均止血时间（2.25±0.97）h。730例（88.9%）患者止血时间为2 h内，4 h以上的占17例（2.1%）。

2.3 患者耐受性（表3）

表3 821 例成功dTRA 患者的耐受性［例（%）］

操作过程中无痛和轻度疼痛共7 3 0 例（88.9%），中度疼痛和重度疼痛共91例（11.1%）；压迫止血过程中无痛和轻度疼痛共7 7 3 例（94.2%），中度疼痛48例（5.8%），未见重度疼痛患者。2例患者出现前臂血肿。

2.4 闭塞组与未闭塞组比较（表4）

表4 闭塞组与未闭塞组患者资料比较

围术期前臂桡动脉闭塞共7例（0.9%，表1）。为了分析桡动脉闭塞的影响因素，根据前臂桡动脉是否闭塞将成功dTRA患者分为闭塞组与未闭塞组。两组患者的性别、身体质量指数、高血压病史、糖尿病史、血脂异常、介入类型、鞘管大小、术中肝素剂量、术中患者耐受情况等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

目前TRA为冠状动脉介入诊疗的首选路径。与股动脉路径相比，TRA可降低出血和路径血管并发症发生率以及缩短术后住院时间［8］。但TRA有较高的桡动脉闭塞率及术后手部受限的缺点。2016年Rashid等［9］荟萃分析，纳入66项研究共31 345例患者，TRA围术期桡动脉闭塞率为7.7%。2018年Hahalis等［10］对3102例患者进行研究，TRA围术期桡动脉闭塞率为5.6%。2018年Dahal等［11］对6项随机对照研究的Meta分析，纳入2239例TRA患者，高剂量与低剂量肝素组围术期桡动脉闭塞率分别为4.2%、10.7%。针对TRA术后较高的桡动脉闭塞率，2017年Kiemenij［4］提出dTRA。Coomes等［12］对2018年到2020年发表的19项研究4212例dTRA患者的分析显示，dTRA总桡动脉闭塞率为1.7%。本中心从2017年11月开始开展dTRA介入诊疗，前1000例病例研究显示前臂桡动脉闭塞率为0.4%［13］。本研究也发现dTRA围术期前臂桡动脉闭塞的发生率较低（0.9%）。前期研究桡动脉闭塞的检测方法是先采用触摸法判断桡动脉不畅者再进行超声检测，忽略了侧支循环，存在假阴性结果。本研究不仅通过触摸法，还增加了逆Allen试验、逆巴氏试验来检测桡动脉的通畅情况，对不通畅者再进行桡动脉超声证实，缩小了研究的假阴性率。

围术期桡动脉闭塞的主要机制是置管过程导致血管壁的损伤和术后压迫止血过程导致血流速度减慢，造成红色血栓形成［14］。前臂桡动脉在进入鼻烟壶区时分叉为远端桡动脉和掌浅支，而dTRA穿刺部位在分叉之后，术后对穿刺点压迫止血时，前臂桡动脉的血流可通过其分支掌浅支形成的掌浅弓进行血液循环，防止血液瘀滞从而减少桡动脉闭塞的发生。几项关于TRA的研究表明，桡动脉闭塞与术中肝素剂量、体质量、鞘管大小等因素有关［2，9-11］。本研究也分析了上述因素及性别、术中耐受性、介入类型、高血压病史、糖尿病史对dTRA后桡动脉闭塞的影响，但比较差异均无统计学意义。该现象可能是因为闭塞患者数较少，不足以得出确切结论。

对于右利手的患者而言，左侧TRA在术后止血过程中对日常行动影响小，更受欢迎。而经左侧TRA需患者保持前臂外旋，导致离站在患者右侧的术者较远，术者要保持弯腰姿势并靠近辐射源，这对术者来说更具挑战。有专家提出左侧dTRA患者左手放置位置靠近右侧腹股沟区，对患者与术者更为便利。同时现有的导管是迎合右侧股动脉路径的，左侧dTRA与右侧股动脉路径更相似［4，15］。本研究超过半数（65.2%）患者经左侧dTRA。

对于远端桡动脉的位置、管径较小等特殊性，考虑到患者对操作疼痛的顾虑，本研究还对dTRA患者进行了耐受性的评估。操作过程中接近90%的患者表现为无痛或轻度疼痛，重度疼痛仅有4例，表明dTRA操作中患者有良好的耐受性。另外，Aoi等［3］2019年的研究发现，CAG患者TRA术后止血时间为（126.3±28.0）min，dTRA术后止血时间为（91.6±31.0）min；PCI患者TRA术后止血时间为（245.5±39.5）min，dTRA术后止血时间为（120.8±45.2）min。说明dTRA可缩短术后压迫止血时间。本研究也发现dTRA术后压迫止血时间较短，88.9%的患者术后止血时间≤2 h，这可能与远端桡动脉位置表浅且有骨性基底相关。本研究中压迫止血过程94.2%表现为无痛或轻度疼痛，未见重度疼痛患者。这表明dTRA术后压迫止血过程中患者有良好的舒适度。

本研究仅为观察性研究，未设立随机对照组。经dTRA行冠状动脉介入诊疗术患者有良好的耐受性，围术期前臂桡动脉闭塞的发生率为0.9%。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突